Pembrolizumab bei TNBC: Indikation und Zusatznutzen
Hintergrund
Der IQWiG-Bericht A22-63 bewertet den Zusatznutzen von Pembrolizumab beim lokal fortgeschrittenen oder frühen triple-negativen Mammakarzinom (TNBC) mit hohem Rezidivrisiko. Die Bewertung bezieht sich auf die neoadjuvante Kombination mit Chemotherapie und die anschließende adjuvante Monotherapie.
Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde eine neoadjuvante Chemotherapie nach ärztlicher Maßgabe, gefolgt von beobachtendem Abwarten nach der Operation, festgelegt.
Die Datengrundlage der Bewertung bildet die randomisierte, doppelblinde Studie KEYNOTE-522. In dieser wurde Pembrolizumab plus Chemotherapie mit Placebo plus Chemotherapie verglichen.
Empfehlungen
Methodische Einschränkungen
Laut IQWiG ist die Aussagesicherheit der vorgelegten Daten aus mehreren Gründen herabgesetzt:
-
Der pharmazeutische Unternehmer hat die Daten des aktuellsten (fünften) Datenschnitts nicht vorgelegt, was das Dossier inhaltlich unvollständig macht.
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Das im Kontrollarm eingesetzte Chemotherapieschema enthielt Carboplatin, welches in dieser Indikation nicht zugelassen ist.
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Es wurde ein einheitliches Chemotherapieschema vorgegeben, anstatt den Prüfärzten eine leitliniengerechte Auswahl zu ermöglichen.
Wirksamkeit und Überleben
Der Bericht stellt folgende Ergebnisse zur Wirksamkeit fest:
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Für das Gesamtüberleben zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen.
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Bei den Rezidiven (ereignisfreies Überleben) ergibt sich ein Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen zugunsten von Pembrolizumab.
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Für die Endpunkte zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität lagen keine verwertbaren Daten vor.
Nebenwirkungen und Sicherheit
Die Auswertung der unerwünschten Ereignisse (UE) zeigt laut IQWiG Anhaltspunkte für einen höheren Schaden durch Pembrolizumab:
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Es traten vermehrt schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUE) und Therapieabbrüche wegen UE auf.
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Spezifische immunvermittelte Nebenwirkungen (z. B. endokrine Erkrankungen, Hauterkrankungen) zeigten einen höheren Schaden von beträchtlichem bis erheblichem Ausmaß.
Gesamtaussage zum Zusatznutzen
In der Gesamtschau wägt das IQWiG den positiven Effekt bei den Rezidiven gegen die negativen Effekte bei den Nebenwirkungen ab. Aufgrund der inhaltlichen Unvollständigkeit des Dossiers (fehlender Datenschnitt) gilt der Zusatznutzen von Pembrolizumab in dieser Indikation als nicht belegt.
Dosierung
Das in der Zulassungsstudie KEYNOTE-522 angewendete Dosierungsschema für Pembrolizumab und die begleitende Chemotherapie wird im Bericht wie folgt beschrieben:
| Therapiephase | Medikament | Dosierung |
|---|---|---|
| Neoadjuvant (Zyklus 1-4) | Pembrolizumab | 200 mg i.v. an Tag 1 (alle 3 Wochen) |
| Neoadjuvant (Zyklus 1-4) | Paclitaxel | 80 mg/m² KOF i.v. an Tag 1, 8 und 15 |
| Neoadjuvant (Zyklus 1-4) | Carboplatin | AUC 5 i.v. an Tag 1 (oder AUC 1,5 an Tag 1, 8, 15) |
| Neoadjuvant (Zyklus 5-8) | Pembrolizumab | 200 mg i.v. an Tag 1 (alle 3 Wochen) |
| Neoadjuvant (Zyklus 5-8) | Doxorubicin oder Epirubicin | 60 mg/m² bzw. 90 mg/m² KOF i.v. an Tag 1 |
| Neoadjuvant (Zyklus 5-8) | Cyclophosphamid | 600 mg/m² KOF i.v. an Tag 1 |
| Adjuvant (9 Zyklen) | Pembrolizumab | 200 mg i.v. an Tag 1 (alle 3 Wochen) |
💡Praxis-Tipp
Der IQWiG-Bericht weist darauf hin, dass der Einsatz von Carboplatin in der neoadjuvanten Therapie des triple-negativen Mammakarzinoms (TNBC) off-label erfolgt und in den Leitlinien aufgrund der Toxizität kontrovers diskutiert wird. Zudem wird betont, dass unter der Kombinationstherapie mit Pembrolizumab ein signifikant höheres Risiko für schwere immunvermittelte Nebenwirkungen und Therapieabbrüche besteht.
Häufig gestellte Fragen
Laut IQWiG ist ein Zusatznutzen für Pembrolizumab in dieser Indikation nicht belegt. Zwar zeigte sich ein Vorteil bei den Rezidiven, dieser konnte jedoch aufgrund fehlender aktueller Studiendaten und vermehrter Nebenwirkungen nicht als belegter Zusatznutzen gewertet werden.
In der Studie wurde Pembrolizumab neoadjuvant zunächst mit Paclitaxel und Carboplatin kombiniert. Daran schloss sich eine Therapie mit Doxorubicin oder Epirubicin plus Cyclophosphamid an.
Der Bericht stellt fest, dass unter Pembrolizumab signifikant mehr schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auftraten. Insbesondere immunvermittelte Nebenwirkungen wie endokrine Störungen und Hauterkrankungen wurden häufiger beobachtet.
Die Aussagesicherheit wurde herabgestuft, da im Kontrollarm Carboplatin eingesetzt wurde, welches für diese Indikation nicht zugelassen ist. Zudem wurden die Daten des aktuellsten Datenschnitts vom pharmazeutischen Unternehmer nicht eingereicht.
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Quelle: IQWiG A22-63: Pembrolizumab (Mammakarzinom) - Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V (IQWiG, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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