Opioide in der Palliativmedizin: Dosierung & Therapie
Hintergrund
Schmerzen sind bei fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen sehr häufig. Laut der NICE-Leitlinie CG140 benötigen bis zu zwei Drittel der Krebspatienten starke Opioide zur Schmerzlinderung.
Trotz der guten Verfügbarkeit von Analgetika zeigt die Evidenz, dass Schmerzen in der Palliativmedizin oft unzureichend behandelt werden. Die Leitlinie zielt darauf ab, den klinischen Pfad für die Verschreibung starker Opioide zu klären und die Patientensicherheit zu erhöhen.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Aufklärung, da Missverständnisse über Opioide in der Vergangenheit zu Dosierungsfehlern geführt haben. Die Empfehlungen richten sich primär an nicht-spezialisierte Ärzte, die eine Therapie mit starken Opioiden initiieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Alltag:
Kommunikation und Aufklärung
Die Leitlinie empfiehlt, vor Therapiebeginn gezielt Ängste bezüglich Sucht, Toleranzentwicklung, Nebenwirkungen und der Assoziation mit der Endphase des Lebens anzusprechen.
Es wird geraten, Patienten und Angehörigen mündliche sowie schriftliche Informationen zur Verfügung zu stellen. Diese sollten folgende Punkte umfassen:
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Grund und Ziel der Opioidtherapie
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Einnahmemodalitäten für Basis- und Durchbruchschmerzen
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Nebenwirkungen, Toxizitätszeichen und sichere Lagerung
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Kontaktdaten für den ärztlichen Bereitschaftsdienst
Einleitung und Erhaltungstherapie
Als Erstlinientherapie für die Erhaltung wird orales retardiertes Morphin empfohlen.
Transdermale Pflaster sollen laut Leitlinie nicht routinemäßig als Erstlinientherapie eingesetzt werden, sofern eine orale Einnahme möglich ist.
Falls orale Opioide nicht geeignet sind, wird bei stabilem Analgetikabedarf der Beginn mit transdermalen Pflastern und bei instabilem Bedarf mit subkutanen Opioiden empfohlen.
Durchbruchschmerzen
Für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten unter oraler Morphin-Erhaltungstherapie wird orales unretardiertes Morphin als Erstlinien-Bedarfsmedikation empfohlen.
Die Leitlinie rät explizit davon ab, schnell wirksames Fentanyl als erste Wahl für die Bedarfsmedikation anzubieten.
Management von Nebenwirkungen
Da Verstopfung fast alle Patienten betrifft, wird die prophylaktische Verschreibung eines Laxans bei Beginn der Opioidtherapie empfohlen.
Bei Übelkeit oder Schläfrigkeit wird geraten, die Patienten darüber aufzuklären, dass diese Symptome bei Therapiebeginn oder Dosissteigerung meist nur vorübergehend auftreten.
Bei anhaltenden zentralnervösen Nebenwirkungen sollte laut Leitlinie eine Dosisreduktion (bei guter Schmerzkontrolle) oder ein Opioidwechsel (bei unzureichender Schmerzkontrolle) erwogen werden.
Dosierung
Die Leitlinie gibt spezifische Dosierungsempfehlungen für die Einleitungsphase bei Patienten ohne renale oder hepatische Komorbiditäten:
| Medikament | Indikation | Empfohlene Initialdosis |
|---|---|---|
| Orales Morphin (retardiert) | Basistherapie | 10-15 mg zweimal täglich (20-30 mg Tagesgesamtdosis) |
| Orales Morphin (unretardiert) | Durchbruchschmerzen (Rescue-Dosis) | 5 mg bei Bedarf |
Kontraindikationen
Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz wird empfohlen, vor der Verschreibung starker Opioide zwingend fachärztlichen Rat einzuholen.
Zudem warnt die Leitlinie davor, dass eine beeinträchtigte Konzentration durch Opioide die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen einschränken kann.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist der vorzeitige Wechsel des Opioids bei auftretenden Nebenwirkungen. Die Leitlinie betont, dass bei persistierender Verstopfung oder Übelkeit zunächst die Begleitmedikation (Laxanzien bzw. Antiemetika) optimiert werden sollte, bevor ein Wechsel des starken Opioids in Betracht gezogen wird.
Häufig gestellte Fragen
Laut der NICE-Leitlinie wird orales retardiertes Morphin als Erstlinientherapie für die Erhaltung empfohlen. Für Durchbruchschmerzen sollte orales unretardiertes Morphin eingesetzt werden.
Transdermale Pflaster werden nicht als routinemäßige Erstlinientherapie empfohlen, wenn der Patient Medikamente schlucken kann. Sie sollten laut Leitlinie nur erwogen werden, wenn orale Opioide nicht geeignet sind und der Analgetikabedarf stabil ist.
Bei Patienten ohne Nieren- oder Lebereinschränkungen empfiehlt die Leitlinie eine Tagesgesamtdosis von 20 bis 30 mg oralem Morphin. Dies entspricht beispielsweise 10 bis 15 mg retardiertem Morphin zweimal täglich.
Da eine Obstipation fast alle Patienten unter starken Opioiden betrifft, wird eine routinemäßige und prophylaktische Verschreibung von Laxanzien ab Therapiebeginn empfohlen. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass die Wirkung der Abführmittel Zeit benötigt.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass insbesondere bei Therapiebeginn oder Dosissteigerungen Schläfrigkeit und Konzentrationsstörungen auftreten können. Es wird empfohlen, die Patienten aktiv vor den möglichen Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit zu warnen.
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Quelle: NICE Guideline on Opioids in Palliative Care (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
CG140: Palliative care for adults: strong opioids for pain relief
WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain
NICE Guideline on Care of Dying Adults
SIGN 173: Management of chronic pain
SIGN 136: Management of bladder cancer
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