Urothelkarzinom (Harnblasenkarzinom): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Schmerzlose Makro- oder Mikrohämaturie ist das Leitsymptom und erfordert zwingend eine zystoskopische Abklärung.
- •Nicht-muskelinvasive Tumoren (NMIBC) werden primär mittels TUR-B und anschließender Instillationstherapie (BCG oder Mitomycin C) behandelt.
- •Bei muskelinvasivem Karzinom (MIBC) ist die neoadjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie gefolgt von radikaler Zystektomie der Standard.
- •In der metastasierten Erstlinientherapie ist die Kombination aus Enfortumab Vedotin und Pembrolizumab der neue präferierte Standard.
- •Bei Nachweis einer FGFR-Alteration steht in der Zweitlinie die zielgerichtete Therapie mit Erdafitinib zur Verfügung.
Hintergrund
Das Urothelkarzinom (Harnblasenkarzinom) ist der vierthäufigste Tumor des Mannes. Das mediane Erkrankungsalter liegt in Deutschland bei über 70 Jahren. Der mit Abstand wichtigste Risikofaktor ist das Zigarettenrauchen, gefolgt von beruflichen Noxen (aromatische Amine), chronischen Entzündungen (z. B. Bilharziose) und vorangegangenen Therapien (Strahlentherapie, Cyclophosphamid).
Diagnostik
Das wesentliche Leitsymptom ist die schmerzlose Makro- oder Mikrohämaturie.
| Untersuchung | Anmerkung |
|---|---|
| Urinsediment und -zytologie | Sensitivität abhängig vom Tumorgrading (bei G1 gering, nicht zum Ausschluss geeignet) |
| Sonographie | Ausschluss von Harnstau oder Urolithiasis |
| Zystoskopie | Weißlicht- oder fluoreszenzbasiert (besonders bei high-grade oder Rezidiv) |
| TUR-B | Transurethrale Resektion zur Histologiegewinnung und Staging |
Bei muskelinvasivem Tumorverdacht, high-grade Tumoren oder multifokalem Befall erfolgt ein Ausbreitungsstaging mittels CT von Thorax, Abdomen und Becken (inklusive CT-Urographie).
Klassifikation
Die Einteilung erfolgt nach der TNM-Klassifikation. Prognostisch und therapeutisch entscheidend ist die Unterscheidung zwischen nicht-muskelinvasivem und muskelinvasivem Wachstum.
| Stadium | T-Kategorie | Beschreibung |
|---|---|---|
| NMIBC | Ta, Tis, T1 | Nicht-muskelinvasiv. Auf Mukosa/Submukosa beschränkt. |
| MIBC | T2, T3, T4 | Muskelinvasiv. Infiltration der Muskularis propria oder tieferer Schichten. |
Therapie: Nicht-muskelinvasives Urothelkarzinom (NMIBC)
- TUR-B: Möglichst komplette Resektion. Eine Nachresektion (Re-TUR) ist indiziert bei inkompletter Resektion, fehlendem Muskelgewebe im Präparat (außer pTa low risk), pT1-Tumoren oder hohem Risiko.
- Instillationstherapie: Frühinstillation mit Mitomycin C nach komplikationsloser TUR-B. Bei intermediärem oder hohem Risiko erfolgt eine Erhaltungstherapie mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) oder Mitomycin C über 1 bis 3 Jahre.
Therapie: Muskelinvasives Urothelkarzinom (lokalisiert)
Die Behandlung erfolgt multimodal nach interdisziplinärer Abstimmung.
- Neoadjuvante Chemotherapie: Stellt den Standard für Cisplatin-geeignete Patienten dar (z. B. ddMVAC oder Gemcitabin/Cisplatin). Sie verbessert das Gesamtüberleben signifikant.
- Operation: Radikale Zystektomie mit bilateraler pelviner Lymphadenektomie.
- Adjuvante Immuntherapie: Nivolumab ist zugelassen bei hohem Rezidivrisiko (ypT3 oder ypN+) nach neoadjuvanter Chemotherapie oder bei Cisplatin-ungeeigneten Patienten.
- Blasenerhalt (Trimodale Therapie): TUR-B gefolgt von simultaner Radiochemotherapie als kurative Alternative zur Zystektomie (besonders geeignet bei cT2N0).
Therapie: Metastasiertes Urothelkarzinom
Die Systemtherapie hat sich durch Immun- und zielgerichtete Therapien stark gewandelt.
| Therapielinie | Präferierte Therapie | Bemerkung / Indikation |
|---|---|---|
| Erstlinie | Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab | Neuer Standard, signifikanter Überlebensvorteil gegenüber Chemotherapie |
| Erstlinie (Alternative) | Cisplatin/Gemcitabin + Nivolumab | Bei Kontraindikationen gegen EV/Pembrolizumab |
| Erstlinie (Cisplatin-unfit) | Carboplatin-basiert oder Checkpoint-Inhibitoren | Atezolizumab/Pembrolizumab als Monotherapie nur bei PD-L1 Positivität |
| Zweitlinie | Erdafitinib | Bei Nachweis einer suszeptiblen FGFR3-Mutation oder FGFR2-/FGFR3-Fusion |
| Zweitlinie | Enfortumab Vedotin | Als Monotherapie, falls nicht bereits in der Erstlinie eingesetzt |
Urothelkarzinom des oberen Harntraktes (UTUC)
Tumoren des Nierenbeckens und Harnleiters machen ca. 5% der Urothelkarzinome aus. Die Primärtherapie besteht aus radikaler Nephroureterektomie oder organerhaltender Teilresektion. Bei lokal fortgeschrittenem UTUC ist eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie indiziert.
💡Praxis-Tipp
Veranlassen Sie bei jeder schmerzlosen Makrohämaturie zwingend eine zystoskopische Abklärung. Eine unauffällige Urinzytologie schließt ein Urothelkarzinom (insbesondere bei low-grade Tumoren) nicht aus.