Thromboembolien bei Tumorpatienten: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die VTE-Inzidenz ist bei Tumorpatienten 4- bis 7-fach erhöht und stellt die zweithäufigste Todesursache dar.
- •D-Dimere haben bei Tumorpatienten einen geringen diagnostischen Stellenwert; primär sollte eine Bildgebung (Ultraschall, CT) erfolgen.
- •Ambulante Tumorpatienten mit einem Khorana-Score ≥ 2 unter Chemotherapie sollten eine Primärprophylaxe erhalten.
- •Die Initial- und Erhaltungstherapie einer VTE erfolgt mit niedermolekularem Heparin (NMH) oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs).
- •Bei gastrointestinalen oder urologischen Tumoren ist wegen eines erhöhten Blutungsrisikos Vorsicht beim DOAK-Einsatz geboten.
Hintergrund
Thromboembolische Ereignisse, einschließlich der venösen Thromboembolie (VTE), gehören zu den häufigsten Komplikationen bei Tumorpatienten. Sie stellen nach der tumorbedingten Sterblichkeit die zweithäufigste Todesursache dar. Die Inzidenz klinisch diagnostizierter Ereignisse liegt bei Tumorpatienten insgesamt 4- bis 7-fach höher als bei Nicht-Tumorpatienten.
Risikofaktoren
Das individuelle VTE-Risiko wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst:
| Kategorie | Risikofaktoren |
|---|---|
| Patientenbezogen | Höheres Alter, VTE in der Vorgeschichte, Adipositas, reduzierte Mobilität, Infektionen |
| Tumorbezogen | Primärtumore (Pankreas, Magen, Gehirn, Lunge, Ovar, Lymphom, Niere), fortgeschrittenes Stadium (Metastasierung), Tumorkompression |
| Therapiebezogen | Operationen, ZVK/Port, Chemotherapie, antiangiogene Therapie, Transfusionen |
| Laborparameter | Hb < 10 g/dl, Leukozyten > 11 G/l, Thrombozyten > 350 G/l, D-Dimere erhöht |
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) muss die Diagnostik unverzüglich eingeleitet werden.
- D-Dimere: Haben bei Tumorpatienten einen sehr geringen diagnostischen Stellenwert, da die Werte oft tumorbedingt oberhalb des Referenzbereichs liegen.
- Bildgebung: Es wird primär der Einsatz bildgebender Verfahren empfohlen (Kompressionssonographie bei TVT, Mehrzeilen-CT-Angiographie bei LE).
- Tumorsuche: Bei einer idiopathischen VTE wird eine alters- und geschlechtsspezifische "limitierte Tumorsuche" (z. B. Koloskopie, Mammographie, PSA-Wert) empfohlen.
Primärprophylaxe
Die Indikation zur medikamentösen Prophylaxe richtet sich nach der klinischen Situation des Patienten:
| Situation | Empfehlung | Dauer |
|---|---|---|
| Peri-/Postoperativ | NMH oder Fondaparinux bei Eingriffen > 30 Min. | 6-10 Tage (bei großen Abdominal-/Becken-OPs 28-35 Tage) |
| Akute Hospitalisation | NMH bei eingeschränkter Mobilität | Für die Dauer des stationären Aufenthaltes |
| Zentraler Venenkatheter | Keine routinemäßige medikamentöse Prophylaxe | - |
Ambulante Tumorpatienten
Für ambulante Patienten unter Chemotherapie wird das Risiko mittels Khorana-Score abgeschätzt:
| Variable | Punkte |
|---|---|
| Primärtumor sehr hohes Risiko (Pankreas, Magen) | 2 |
| Primärtumor hohes Risiko (Lunge, Lymphom, gynäkol. Beckentumore, u. a.) | 1 |
| Thrombozyten vor Chemo ≥ 350.000/µl | 1 |
| Hämoglobin < 10 g/dl oder EPO-Gabe | 1 |
| Leukozyten vor Chemo > 11.000/µl | 1 |
| BMI ≥ 35 kg/m² | 1 |
- Khorana-Score 0-1: Keine medikamentöse Prophylaxe empfohlen.
- Khorana-Score ≥ 2: Primärprophylaxe empfohlen (z. B. Apixaban, Rivaroxaban oder NMH), sofern kein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt.
- Sonderfälle: Bei Multiplem Myelom unter Lenalidomid/Thalidomid wird NMH oder ASS empfohlen. Bei fortgeschrittenem Pankreaskarzinom unter Chemotherapie wird generell eine Prophylaxe empfohlen.
Therapie der VTE
Die Behandlung einer akuten VTE bei Tumorpatienten (sowohl symptomatisch als auch inzidentell) unterscheidet sich in den Grundprinzipien nicht von Nicht-Tumorpatienten, erfordert jedoch eine besondere Nutzen-Risiko-Abwägung.
| Therapiephase | Medikamentöse Optionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Initialtherapie | NMH, Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban (nach mind. 5 Tagen NMH) | Bei lebensbedrohlicher VTE ggf. Thrombolyse/Embolektomie. |
| Erhaltungstherapie | NMH oder DOAKs (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) | Dauer: mind. 3-6 Monate. Bei aktivem Tumor oft prolongiert. |
- Vorsicht bei DOAKs: Bei Patienten mit gastrointestinalen oder urologischen Tumoren besteht unter DOAKs ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen. Hier sollte ein zurückhaltendes Vorgehen gewählt und NMH bevorzugt werden.
- Katheter-assoziierte Thrombose: Initiale volltherapeutische Antikoagulation. Der Katheter kann belassen werden, solange er funktioniert, korrekt liegt und nicht infiziert ist.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei Tumorpatienten zum VTE-Ausschluss nicht auf D-Dimere, da diese tumorbedingt oft falsch-positiv sind. Führen Sie bei klinischem Verdacht direkt eine bildgebende Diagnostik durch. Seien Sie zudem zurückhaltend mit DOAKs bei gastrointestinalen Tumoren.