Akute Myeloische Leukämie (AML): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer AML erfordert meist ≥20 % Blasten im Knochenmark oder Blut, bei bestimmten genetischen Markern auch weniger.
- •Die Therapieplanung basiert zwingend auf der genetischen Risikostratifizierung nach ELN 2022.
- •Fitte Patienten erhalten eine 7+3-Induktionstherapie, zunehmend kombiniert mit zielgerichteten Substanzen (z.B. Midostaurin, Gemtuzumab Ozogamicin).
- •Für ältere oder unfitte Patienten ist die Kombination aus Azacitidin/Decitabin und Venetoclax der Therapiestandard.
- •Die Messung der messbaren Resterkrankung (MRD) steuert zunehmend die Postremissionstherapie.
Hintergrund
Die Akute Myeloische Leukämie (AML) ist eine Neoplasie der hämatopoetischen Stamm- und Progenitorzellen. Die Inzidenz steigt mit dem Alter an (Altersmedian 72 Jahre). Zu den Risikofaktoren zählen vorangegangene zytotoxische Therapien (sekundäre AML), myelodysplastische Syndrome (MDS), Rauchen (40 % erhöhtes Risiko bei aktiven Rauchern) sowie eine altersassoziierte klonale Hämatopoese (CHIP).
Klinisches Bild und Diagnostik
Symptome resultieren meist aus der Knochenmarkinsuffizienz: Anämie (Schwäche), Neutropenie (Infektionen) und Thrombozytopenie (Blutungen). Bei Leukozyten >100.000/µl droht eine lebensgefährliche Leukostase.
Krankheitsdefinierend ist ein Blastenanteil von ≥20 % im peripheren Blut oder Knochenmark. Bei Nachweis spezifischer genetischer Veränderungen (z.B. PML::RARA, RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, NPM1-Mutation) kann die Diagnose nach WHO 2022 auch unabhängig von der Blastenzahl gestellt werden.
| Bereich | Essenzielle Untersuchungen |
|---|---|
| Basisdiagnostik | Blutbild, Knochenmarkzytologie, Immunphänotypisierung |
| Zytogenetik | Klassische Chromosomenanalyse |
| Molekulargenetik | FLT3 (ITD/TKD), NPM1, CEBPA, TP53, IDH1/2, ASXL1, RUNX1, Fusionsgene |
Risikoklassifikation
Die Prognose und Postremissionstherapie richten sich maßgeblich nach der ELN-Klassifikation 2022:
| Risikogruppe | Typische genetische Aberrationen |
|---|---|
| Günstig | t(8;21), inv(16), mutiertes NPM1 (ohne FLT3-ITD), bZIP in-frame CEBPA |
| Intermediär | mutiertes NPM1 mit FLT3-ITD, Wildtyp NPM1 mit FLT3-ITD, t(9;11) |
| Ungünstig | Komplexer Karyotyp, mutiertes TP53, -5, -7, ASXL1, RUNX1 |
Therapie fitte Patienten (kurativer Ansatz)
Patienten bis ca. 75 Jahre ohne schwere Komorbiditäten erhalten eine intensive Therapie. Wichtig: Der Therapiestart sollte (außer bei Notfällen wie Leukostase) bis zum Vorliegen der Genetik abgewartet werden, um zielgerichtet behandeln zu können.
| Subgruppe | Induktionstherapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard | 7+3-Schema | Cytarabin (7 Tage) + Anthrazyklin (3 Tage) |
| CBF-AML / NPM1-mut | 7+3 + Gemtuzumab Ozogamicin (GO) | Bei CD33-Positivität (Altersgrenze <70 Jahre für GO) |
| FLT3-Mutation | 7+3 + Midostaurin / Quizartinib | Quizartinib präferiert bei FLT3-ITD <60 Jahre |
| AML-MR / tAML | CPX-351 | Liposomales Cytarabin/Daunorubicin |
Postremissionstherapie
Nach Erreichen einer kompletten Remission (CR) ist eine Konsolidierung zwingend:
- Günstiges Risiko: Chemokonsolidierung mit hochdosiertem Cytarabin (HDAC).
- Intermediäres / Ungünstiges Risiko: Allogene Stammzelltransplantation (SZT) bei Spenderverfügbarkeit.
- Erhaltungstherapien: Z.B. orales Azacitidin (CC-486) bei NPM1-mut ohne SZT-Option, oder Sorafenib/Quizartinib bei FLT3-ITD nach allogener SZT.
Therapie ältere / unfitte Patienten
Für Patienten >75 Jahre oder mit schweren Komorbiditäten (ECOG ≥3, Herzinsuffizienz) steht die Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität im Fokus.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | HMA + Venetoclax | Azacitidin oder Decitabin kombiniert mit Venetoclax. Führt zu deutlicher Überlebensverlängerung. |
| Alternative | HMA-Monotherapie | Falls Venetoclax kontraindiziert ist. |
| Palliativ | Best Supportive Care (BSC) | Ggf. Hydroxyurea zur Zytoreduktion. |
💡Praxis-Tipp
Warten Sie bei klinisch stabilen Patienten mit dem Beginn der Induktionstherapie auf die molekulargenetische Diagnostik (v.a. FLT3, NPM1, CBF). Bei Hyperleukozytose (>50-100 Gpt/l) ist jedoch eine sofortige Zytoreduktion mit Hydroxyurea (ggf. 4-5 g/Tag) indiziert.