Akute Lymphatische Leukämie (ALL): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer ALL erfordert eine Knochenmarkpunktion mit Nachweis von >20-25 % Blasten.
- •Die Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) ist der wichtigste prognostische Faktor und steuert die Therapie.
- •Bei der Ph/BCR::ABL1-positiven ALL ist der Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Imatinib) Therapiestandard.
- •Im Rezidiv oder bei MRD-Persistenz kommen zielgerichtete Immuntherapien wie Blinatumomab oder Inotuzumab zum Einsatz.
Hintergrund
Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine maligne Erkrankung der lymphatischen Hämatopoese. Unbehandelt führt sie innerhalb weniger Monate zum Tod. Der Häufigkeitsgipfel liegt im Kindesalter, bei Erwachsenen steigt die Inzidenz ab dem 50. Lebensjahr wieder an.
Typische Symptome resultieren aus der Knochenmarkinsuffizienz (Anämie, Infektneigung durch Granulozytopenie, Blutungsneigung) sowie der Organinfiltration (Lymphadenopathie, Splenomegalie, Mediastinaltumor bei T-ALL, ZNS-Befall).
Diagnostik
Die Diagnose erfordert eine Knochenmarkuntersuchung. Die Abgrenzung zum lymphoblastischen Lymphom (LBL) erfolgt ab einem Blastenanteil von 20-25 % im Knochenmark.
Folgende Spezialdiagnostik in einem Referenzlabor ist obligatorisch:
- Immunphänotypisierung
- Zytogenetik und Molekulargenetik (z. B. BCR::ABL1, KMT2A::AFF1)
- Primärdiagnostische Markeridentifikation für die spätere MRD-Messung
Minimale Resterkrankung (MRD)
Die MRD ist der wichtigste prognostische Faktor und steuert die Therapieintensität (z. B. Indikation zur Stammzelltransplantation).
- Sensitivität: Mindestens 10^-4 (1 Leukämiezelle auf 10.000 normale Zellen).
- Methoden: Real-time PCR (IGH, IGK, TRB etc.) oder Durchflusszytometrie. Bei Ph+ ALL zusätzlich quantitative BCR::ABL1-Messung.
- Molekulare CR: Negativer MRD-Status bei Sensitivität von 10^-4.
Klassifikation und Prognosefaktoren
Die GMALL-Klassifikation basiert primär auf dem Immunphänotyp:
| Subgruppe | Anteil | Charakteristika |
|---|---|---|
| B-Vorläufer-ALL | 76 % | CD19+, oft t(9;22) oder t(v;11) |
| T-Linien-ALL | 24 % | cyCD3+, CD7+, Mediastinaltumor häufig |
| Reife B-ALL | 4 % | sIg+, t(8;14), MYC-Rearrangement |
Ungünstige Prognosefaktoren (GMALL):
| Faktor | Kriterium |
|---|---|
| Leukozyten | > 30 G/l bei B-Vorläufer-ALL |
| Subtyp | pro-B, early T, reife T |
| Genetik | t(9;22) [BCR::ABL1], t(4;11) [KMT2A::AFF1] |
| Therapieansprechen | Späte CR (> 3 Wochen), MRD > 10^-4 nach Frühkonsolidation |
Therapie der Erstdiagnose (Ph-negativ)
Die Therapie erfolgt kurativ und risikoadaptiert in mehreren Phasen:
| Therapiephase | Maßnahmen / Medikamente | Ziel / Bemerkung |
|---|---|---|
| Vorphase | Dexamethason, Cyclophosphamid | Vermeidung eines Tumorlyse-Syndroms |
| Induktion | Vincristin, Dexamethason, Anthrazyklin, Asparaginase | Erreichen einer kompletten Remission (CR) |
| Konsolidation | Hochdosis-Methotrexat, Hochdosis-Cytarabin | Erhalt der CR, MRD-Eradikation |
| Erhaltung | Methotrexat (wöchentlich), Mercaptopurin (täglich) | Dauer ca. 2,5 Jahre (entfällt bei SZT) |
| ZNS-Prophylaxe | Intrathekales MTX, ggf. Ganzhirnbestrahlung | Verhinderung von ZNS-Rezidiven |
Stammzelltransplantation (SZT): Bei Hochrisiko-Patienten wird eine allogene SZT in erster CR angestrebt. Standardrisiko-Patienten erhalten eine SZT nur bei molekularem Therapieversagen oder Rezidiv.
Therapie der Ph/BCR::ABL1-positiven ALL
Die Ph+ ALL macht 30-50 % der B-ALL aus. Therapiestandard ist die Kombination aus Chemotherapie und Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI).
- Jüngere Patienten: Reduzierte Induktionstherapie + Imatinib, gefolgt von allogener SZT.
- Ältere Patienten: Oft TKI-Monotherapie (Imatinib, Dasatinib) in der Induktion, um Toxizität zu minimieren.
Rezidivtherapie
Ein Rezidiv ist ein medizinischer Notfall. Ziel ist das erneute Erreichen einer CR zur Vorbereitung auf eine SZT. Neben klassischen Chemotherapien kommen zielgerichtete Substanzen zum Einsatz:
| Wirkstoff | Zielstruktur | Indikation |
|---|---|---|
| Blinatumomab | CD19 / CD3 (bispezifisch) | Rezidivierte/refraktäre B-ALL, MRD-Persistenz > 10^-3 |
| Inotuzumab Ozogamicin | CD22 | Rezidivierte/refraktäre B-ALL |
| Tisagenlecleucel | CD19 (CAR-T-Zellen) | Refraktäre B-ALL (Zulassung bis 25 Jahre) |
| Nelarabin | T-Zell-spezifisch | Rezidivierte T-ALL |
💡Praxis-Tipp
Sichern Sie bei Erstdiagnose unbedingt Primärmaterial (Knochenmark) für das Referenzlabor, um die individuellen Marker für die spätere MRD-Verlaufskontrolle zu etablieren.