Polycythaemia Vera (PV): Leitlinie (Onkopedia)

Auf einen Blick

• Die Polycythaemia Vera ist eine myeloproliferative Neoplasie (MPN), die in ca. 98 % der Fälle durch eine JAK2-Mutation verursacht wird.
• Die Diagnose erfordert die Erfüllung der WHO/ICC-Kriterien (2022), primär basierend auf Hb/Hämatokrit, Knochenmarkhistologie und Mutationsnachweis.
• Das wichtigste Therapieziel ist die Vermeidung von Thromboembolien durch eine strikte Einstellung des Hämatokrits auf unter 45 %.
• Die Basistherapie für alle Patienten besteht aus Aderlässen und niedrig dosierter Acetylsalizylsäure (ASS 100 mg/Tag).
• Bei Hochrisiko-Patienten (Alter ≥ 60 Jahre oder stattgehabte Thrombose) ist eine zytoreduktive Therapie (Hydroxyurea oder Interferon-alpha) obligat.

Hintergrund

Die Polycythaemia Vera (PV) ist eine chronische myeloproliferative Neoplasie (MPN). Das Hauptmerkmal ist die pathologisch gesteigerte, unkontrollierte Produktion roter Blutzellen (Erythrozytose), die häufig von einer Leukozytose und/oder Thrombozytose (Panmyelose) begleitet wird. In etwa 98 % der Fälle liegt eine Treibermutation im JAK2-Gen (V617F oder Exon 12) vor.

Der natürliche Krankheitsverlauf gliedert sich in eine chronische (polyzythämische) Phase und eine Spätphase, die durch den Übergang in eine Post-PV-Myelofibrose oder seltener in eine akute Leukämie gekennzeichnet ist. Die häufigsten und potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen sind arterielle und venöse Thromboembolien.

Diagnostik

Die Diagnose der PV erfolgt auf Basis der WHO/ICC-Kriterien (2022). Für die Diagnosestellung müssen entweder alle drei Hauptkriterien oder die ersten beiden Hauptkriterien plus das Nebenkriterium erfüllt sein.

Kriterium-Typ	Kriterium
Hauptkriterium 1	Hb >16,5 g/dl (Männer) / >16,0 g/dl (Frauen) ODER Hämatokrit >49 % (Männer) / >48 % (Frauen)
Hauptkriterium 2	Trilineäre Myeloproliferation (Panmyelose) mit pleomorpher Megakaryopoese in der Knochenmarkhistologie
Hauptkriterium 3	Nachweis einer Mutation im JAK2-Gen (V617F oder Exon 12)
Nebenkriterium	Erniedrigter Erythropoietin-Spiegel (EPO) im Serum

Ausnahme: Bei persistierender extremer Erythrozytose (Hb >18,5 g/dl bei Männern bzw. >16,5 g/dl bei Frauen) kann auf eine Knochenmarkbiopsie verzichtet werden, sofern die JAK2-Mutation nachgewiesen und der EPO-Spiegel erniedrigt ist.

Risikostratifizierung

Die Therapieentscheidung richtet sich primär nach dem Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Risikogruppe	Kriterien
Niedriges Risiko	Alter < 60 Jahre UND keine stattgehabte Thromboembolie
Hohes Risiko	Alter ≥ 60 Jahre ODER stattgehabte Thromboembolie (arteriell/venös)

Therapie

Das primäre Therapieziel ist die Prävention von Thromboembolien sowie die Kontrolle von Symptomen (z. B. Pruritus, Fatigue).

Basistherapie (für alle Patienten)

• Aderlass: Isovolämische Aderlässe (initial z. B. 500 ml, 1-2x wöchentlich), bis der Hämatokrit strikt < 45 % liegt. Der resultierende Eisenmangel ist erwünscht und wird nicht routinemäßig substituiert.
• Thrombozytenaggregationshemmung: ASS 100 mg/Tag zur Primärprophylaxe (sofern keine Kontraindikationen bestehen). Bei Thrombozyten > 1.000.000/µl sollte ASS wegen des Blutungsrisikos (erworbenes von-Willebrand-Syndrom) erst nach zytoreduktiver Absenkung gegeben werden.

Stufenschema der Zytoreduktion

Stufe / Risikoprofil	Therapie	Bemerkung
Niedriges Risiko	Aderlass + ASS	Zytoreduktion nur bei schlechter Aderlass-Toleranz, symptomatischer Splenomegalie oder extremer Leuko-/Thrombozytose.
Hohes Risiko (Erstlinie)	Hydroxyurea ODER Peg-IFN-alpha	Zytoreduktion ist obligat. Peg-IFN-alpha (Ropeginterferon alfa-2b) wird besonders für Patienten < 60 Jahre empfohlen.
Zweitlinie	Ruxolitinib ODER Wechsel HU/IFN	Ruxolitinib ist zugelassen bei Intoleranz oder Resistenz gegenüber Hydroxyurea.

Besondere Situationen

• Schwangerschaft: PV ist keine Kontraindikation, gilt aber als Risikoschwangerschaft. Die Zytoreduktion der Wahl ist Interferon-alpha (Hydroxyurea ist teratogen). Begleitend werden ASS und niedermolekulares Heparin empfohlen.
• Operationen: Vor elektiven Eingriffen muss der Hämatokrit optimal eingestellt sein. ASS sollte ca. eine Woche präoperativ pausiert und durch niedermolekulares Heparin ersetzt werden.
• Splanchnikusvenenthrombosen: Bei venösen Thrombosen in ungewöhnlichen Lokalisationen (Pfortader, Lebervenen/Budd-Chiari, Milzvene) muss immer eine MPN ausgeschlossen werden. Eine JAK2-Mutationsdiagnostik ist hier obligat.

Praxis-Tipp

Der Hämatokrit muss bei allen PV-Patienten strikt unter 45 % gehalten werden. Denken Sie bei venösen Thrombosen in ungewöhnlichen Lokalisationen (z. B. Splanchnikusgebiet) immer an eine zugrundeliegende MPN und veranlassen Sie eine JAK2-Diagnostik.

Häufig gestellte Fragen

Wie lautet der Ziel-Hämatokrit bei Polycythaemia Vera?

Der Hämatokrit sollte durch Aderlässe und/oder zytoreduktive Therapie geschlechtsunabhängig strikt unter 45 % eingestellt werden.

Wann ist eine zytoreduktive Therapie bei PV indiziert?

Sie ist obligat bei Hochrisiko-Patienten (Alter ≥ 60 Jahre oder stattgehabte Thrombose). Bei Niedrigrisiko-Patienten wird sie nur bei unzureichender Hämatokrit-Kontrolle, symptomatischer Splenomegalie oder extremer Leuko-/Thrombozytose empfohlen.

Welche Medikamente sind zur Zytoreduktion bei PV zugelassen?

In der Erstlinie werden Hydroxyurea und pegyliertes Interferon-alpha (Ropeginterferon alfa-2b) eingesetzt. In der Zweitlinie steht bei Resistenz oder Intoleranz gegenüber Hydroxyurea der JAK-Inhibitor Ruxolitinib zur Verfügung.

Dürfen PV-Patientinnen schwanger werden?

Ja, es handelt sich jedoch um eine Risikoschwangerschaft. Zur Zytoreduktion ist in der Schwangerschaft nur Interferon-alpha geeignet, da Hydroxyurea teratogen ist. Begleitend werden ASS und Heparin eingesetzt.

Sollte der Eisenmangel durch Aderlässe bei PV behandelt werden?

Nein, der unter Aderlasstherapie eintretende Eisenmangel ist eine erwünschte Begleiterscheinung zur Begrenzung der Erythropoese und wird nicht routinemäßig substituiert.