Systemische Mastozytose: Leitlinie & Therapie (Onkopedia)

Auf einen Blick

• Die Diagnose erfordert ein Hauptkriterium (kompakte Mastzellinfiltrate) und mindestens ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien.
• Die WHO-Klassifikation unterscheidet zwischen nicht-fortgeschrittener (ISM, SSM, BMM) und fortgeschrittener Mastozytose (ASM, SM-AHN, MCL).
• Bei über 90 % der Patienten lässt sich eine aktivierende KIT-Mutation (meist D816V) nachweisen.
• Die Basistherapie umfasst H1-/H2-Blocker zur Symptomkontrolle sowie eine konsequente Osteoporose-Prophylaxe.
• Für die fortgeschrittene systemische Mastozytose (AdvSM) sind zielgerichtete KIT-Inhibitoren wie Midostaurin und Avapritinib zugelassen.

Hintergrund

Die systemische Mastozytose (SM) ist durch eine pathologische Vermehrung neoplastischer Mastzellen im Knochenmark und anderen Organsystemen gekennzeichnet. Bei über 90 % der Patienten liegt eine aktivierende KIT-Mutation (meist KIT D816V) vor, die zu einer stammzellfaktorunabhängigen klonalen Expansion führt.

Diagnosekriterien (WHO 2022)

Die Diagnose wird gestellt, wenn ein Hauptkriterium und mindestens ein Nebenkriterium ODER drei Nebenkriterien erfüllt sind.

Kriterientyp	Kriterium
Hauptkriterium	Histologischer Nachweis multifokaler, kompakter Infiltrate aus Mastzellen (≥15) im Knochenmark (KM) oder in einem anderen extrakutanen Organ.
Nebenkriterien	1. Atypische spindelförmige Mastzellen (≥25 % aller Mastzellen) im KM oder extrakutanen Organen.
	2. Nachweis einer KIT-Punktmutation (v.a. D816V) im Blut, KM oder extrakutanen Organen.
	3. Nachweis der Oberflächenmarker CD2, CD30 und/oder CD25 auf Mastzellen.
	4. Serum-Tryptase-Spiegel persistierend >20 µg/l (gilt nicht bei Vorliegen einer AHN).

Klassifikation

Die Erkrankung wird in nicht-fortgeschrittene (non-AdvSM) und fortgeschrittene (AdvSM) Formen unterteilt.

Subtyp	Charakteristika
Indolente SM (ISM)	Häufigste Variante (ca. 65 %). Geringe KM-Infiltration, häufig Hautbeteiligung. Normale Lebenserwartung.
Smoldering SM (SSM)	≥2 B-Findings (z.B. KM-Infiltration >30 %, Tryptase >200 µg/l, Organomegalie ohne Dysfunktion).
Bone Marrow Mastocytosis (BMM)	Tryptase <125 µg/l, keine Hautbeteiligung, Fehlen von B-Findings.
Aggressive SM (ASM)	Organschaden (C-Findings) durch Infiltration (z.B. Zytopenien, Leberschaden, Malabsorption, große Osteolysen).
SM mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHN)	Häufigste AdvSM (>80 %). Meist myeloischen Ursprungs (z.B. CMML, MDS/MPN, AML).
Mastzell-Leukämie (MCL)	≥20 % Mastzellen im KM-Ausstrich außerhalb der Bröckel. Schlechteste Prognose.

Klinisches Bild

Das klinische Bild unterscheidet sich stark zwischen den Subtypen:

• Non-AdvSM: Mediatorvermittelte Symptome stehen im Vordergrund (Pruritus, Flush, Urtikaria, Diarrhoe, Anaphylaxie, Osteoporose).
• AdvSM: Organomegalie und Organdysfunktion (C-Findings) dominieren (Zytopenien, Hypersplenismus, Aszites, Gewichtsverlust).

Diagnostik und Staging

Zur Basisdiagnostik gehören:

• Labor: Blutbild, Differentialblutbild, Tryptase, Leberwerte, LDH, Vitamin D.
• Knochenmark: Zytologie, Histologie (Quantifizierung der Mastzelllast), Immunhistochemie (Tryptase, CD117, CD25, CD2, CD30).
• Molekulargenetik: KIT D816V Mutationsanalyse (qualitativ und quantitativ). Bei AdvSM erweitertes NGS-Panel (S/A/R-Gene: SRSF2, ASXL1, RUNX1).
• Bildgebung: Abdomen-Sonographie, Osteodensitometrie (DXA) zum Ausschluss einer Osteoporose.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach dem Subtyp und der Symptomlast.

Symptomatische und supportive Therapie

Indikation	Therapiemaßnahme
Anaphylaxie	Trigger-Vermeidung, Notfallset (Adrenalin-Pen, H1-Blocker, Glucocorticoide).
Gastrointestinal	H2-Blocker (Basisprophylaxe), ggf. Protonenpumpenhemmer (zeitversetzt), Cromoglicinsäure.
Haut	H1-Blocker, UVA-Therapie, ggf. Glucocorticoide.
Osteopenie/Osteoporose	Vitamin D, Bisphosphonate (ab T-Score <-2), ggf. RANKL-Inhibitoren.

Antiproliferative und zielgerichtete Therapie

Wirkstoff	Dosis	Indikation & Bemerkung
Midostaurin	2 x 100 mg/Tag	Erstlinientherapie bei AdvSM (ASM, SM-AHN, MCL). Führt zu Reduktion der Mastzelllast und Tryptase. Antiemetische Prophylaxe empfohlen.
Avapritinib	1 x 200 mg/Tag	Zweitlinientherapie bei AdvSM nach systemischer Vortherapie. Führt zu tiefen Remissionen.
Avapritinib	1 x 25 mg/Tag	Zugelassen für ISM mit mittelschweren bis schweren Symptomen, die symptomatisch nicht kontrollierbar sind.
Cladribin	0,14 mg/kg über 5 Tage	Off-label. Bei SSM oder AdvSM ohne rasch-progredienten Verlauf.
Polychemotherapie	Individuell	Bei rasch fortschreitender ASM, SM-AML oder MCL.

Allogene Stammzelltransplantation: Einzige potenziell kurative Option. Sollte bei allen fitten Patienten mit AdvSM frühzeitig evaluiert werden.

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Verdacht auf systemische Mastozytose immer die basale Serum-Tryptase und schließen Sie differentialdiagnostisch eine hereditäre Alpha-Tryptasämie (HAT) aus.

Häufig gestellte Fragen

Wie lauten die Hauptkriterien für die Diagnose einer systemischen Mastozytose?

Das einzige Hauptkriterium ist der histologische Nachweis multifokaler, kompakter Infiltrate aus mindestens 15 Mastzellen im Knochenmark oder einem anderen extrakutanen Organ.

Was ist der Unterschied zwischen B- und C-Findings?

B-Findings beschreiben eine Organvergrößerung ohne Funktionseinschränkung (typisch für Smoldering SM). C-Findings bezeichnen eine Organdysfunktion durch Infiltration, z.B. Zytopenien oder Leberschäden (typisch für fortgeschrittene SM).

Welche zielgerichteten Therapien gibt es bei fortgeschrittener Mastozytose?

Als KIT-Inhibitoren sind Midostaurin (Erstlinientherapie) und Avapritinib (nach systemischer Vortherapie) zugelassen.

Wann ist eine Knochendichtemessung indiziert?

Eine Osteodensitometrie (DXA) sollte bei Erstdiagnose und im Verlauf regelmäßig durchgeführt werden, da Osteopenie und Osteoporose häufige Komplikationen der Mastozytose sind.