Immunthrombozytopenie (ITP): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose bei einer Thrombozytenzahl von wiederholt < 100 x 10^9/L.
- •Die Therapieindikation richtet sich primär nach der klinischen Blutungsneigung (WHO-Grad), nicht isoliert nach dem Thrombozytenwert.
- •Die Erstlinientherapie bei Erwachsenen erfolgt mit Kortikosteroiden und sollte auf maximal 6-8 Wochen limitiert werden.
- •In der Zweitlinie kommen Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RAs), der SYK-Inhibitor Fostamatinib oder die Splenektomie zum Einsatz.
- •Bei Kindern ist die ITP oft selbstlimitierend, weshalb bei milden Blutungen eine Watch-and-Wait-Strategie empfohlen wird.
Hintergrund
Die Immunthrombozytopenie (ITP) ist eine erworbene Erkrankung, die durch eine Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und Megakaryozyten verursacht wird. Man unterscheidet eine primäre Form (ca. 80 %, keine auslösende Ursache erkennbar) von sekundären Formen (ca. 20 %, z. B. durch Autoimmunerkrankungen, Lymphome oder Medikamente).
Die Erkrankung wird anhand der Dauer in drei Phasen eingeteilt:
| Stadium | Zeitraum | Therapieziel |
|---|---|---|
| Neu diagnostiziert | Bis 3 Monate nach Diagnose | Blutungsstillung und Kuration |
| Persistierend | 3 bis 12 Monate nach Diagnose | Blutungsstillung und Kuration |
| Chronisch | > 12 Monate nach Diagnose | Blutungsstillung, Lebensqualität |
Diagnostik
Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose. Es gibt keinen beweisenden Labortest. Zu den international akzeptierten Diagnosekriterien gehören:
- Wiederholte Thrombozytopenie < 100 x 10^9/L
- Keine andere Ursache der Thrombozytopenie erkennbar
- Normale Werte und Morphologie für Leukozyten und Erythrozyten
- Verdopplung der Thrombozytenzahl (mindestens Anstieg > 30 x 10^9/L) nach Gabe von Glukokortikoiden oder intravenösen Immunglobulinen (IVIG)
Eine Knochenmarkpunktion ist nicht zwingend erforderlich, wird aber bei atypischen Befunden, bei Patienten ≥ 60 Jahre oder vor einer Splenektomie empfohlen. Zudem sollen alle erwachsenen Patienten auf Helicobacter pylori getestet und bei Nachweis eradiziert werden.
Klassifikation der Blutungsneigung
Die Therapieentscheidung basiert maßgeblich auf der klinischen Blutungsschwere, die bei Erwachsenen nach WHO-Graden eingeteilt wird:
| WHO-Grad | Definition | Typische Symptome |
|---|---|---|
| 0 | Keine Blutungszeichen | Asymptomatisch |
| I | Petechien, kleine Hämatome | Epistaxis (< 1 Std.), subkonjunktivale Blutungen |
| II | Nicht transfusionspflichtig | Hämatome (> 10 cm), Epistaxis (> 1 Std.), Melaena |
| III | Transfusionspflichtig | Schwere Schleimhautblutungen, innere Blutungen |
| IV | Lebensbedrohlich | ZNS-Blutungen, retinale Blutungen mit Visusverminderung |
Therapieindikation
Die Indikation zur Therapie darf nicht allein vom Thrombozytenwert abhängig gemacht werden. Ein starrer Schwellenwert ist obsolet. Das Blutungsrisiko steigt signifikant bei Werten < 20-30 x 10^9/L. Bei asymptomatischen Patienten kann auch bei niedrigen Werten eine "Watch & Wait"-Strategie verfolgt werden.
Erstlinientherapie
- Kortikosteroide: Predniso(lo)n oder Dexamethason. Die Therapiedauer sollte auf maximal 6-8 Wochen limitiert werden, um toxische Langzeiteffekte zu vermeiden.
- IVIG: Nur bei schweren Blutungen oder vor nicht aufschiebbaren Operationen zur schnellen, aber kurzfristigen Thrombozytenanhebung (0,8-1 g/kg KG).
Zweitlinientherapie
Bei Nicht-Ansprechen oder Rezidiv kommen folgende Optionen zum Einsatz:
| Wirkstoff | Klasse | Applikation | Zulassung / Indikation |
|---|---|---|---|
| Romiplostim | TPO-Rezeptor-Agonist | s.c. | Direkt nach Versagen der Erstlinie |
| Eltrombopag | TPO-Rezeptor-Agonist | oral (nüchtern) | Direkt nach Versagen der Erstlinie |
| Avatrombopag | TPO-Rezeptor-Agonist | oral (mit Nahrung) | Chronische ITP (> 12 Monate) |
| Fostamatinib | SYK-Inhibitor | oral | Chronische ITP (> 12 Monate) |
Splenektomie: Bietet die höchste Rate an dauerhaften, therapiefreien Remissionen (ca. 2/3 der Patienten). Sie sollte jedoch frühestens 12 Monate nach Krankheitsbeginn angeboten werden.
Drittlinientherapie
Als Off-Label-Optionen stehen Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin, Ciclosporin, Mycophenolat-Mofetil) sowie der CD20-Antikörper Rituximab zur Verfügung. Rituximab erreicht bei ca. 60 % ein transientes Ansprechen, dauerhafte Remissionen liegen bei 10-40 %.
Besonderheiten bei Kindern
Die pädiatrische ITP tritt häufig akut nach Infekten auf und heilt meist spontan aus. Bei fehlenden oder milden Blutungen ist eine medikamentöse Therapie in der Regel verzichtbar (Watch & Wait). Bei schweren Blutungen werden IVIG und ggf. Kortikosteroide eingesetzt.
💡Praxis-Tipp
Machen Sie die Therapieindikation niemals allein von der Thrombozytenzahl abhängig. Limitieren Sie die initiale Steroidtherapie auf maximal 6-8 Wochen und evaluieren Sie frühzeitig den Einsatz von TPO-Rezeptor-Agonisten.