Sekundäre Immundefekte in der Onkologie: Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Sekundäre Immundefekte bei Tumorpatienten entstehen durch die Grunderkrankung, iatrogene Therapien oder metabolische Störungen.
- •Die Basisdiagnostik umfasst ein Differenzialblutbild und die Bestimmung der Immunglobuline (IgG, IgM, IgA).
- •Zielgerichtete Therapien (z.B. Anti-CD20, BTK-Inhibitoren, CAR-T-Zellen) erfordern spezifische Infektionsprophylaxen und Monitorings.
- •Eine Immunglobulinsubstitution ist bei rezidivierenden Infekten kombiniert mit IgG < 4 g/l oder fehlender Impfantwort indiziert.
- •Nach allogener Stammzelltransplantation ist eine obligate PjP-Prophylaxe bis zum Ende der Immunsuppression und CD4+ >200/µl erforderlich.
Hintergrund
Sekundäre Immundefekte (SID) sind erworbene Funktionsstörungen des Immunsystems. Bei hämatologisch-onkologischen Patienten erhöhen sie das Risiko für Infektionen, Autoimmunitäten und Malignität erheblich. Die Ursachen sind multifaktoriell:
| Kategorie | Beispiele |
|---|---|
| Tumorerkrankung | Chronische Lymphatische Leukämie (CLL), maligne Lymphome, Multiples Myelom |
| Iatrogene Immunsuppression | Chemotherapie, zielgerichtete Therapien, Immuntherapien, Anti-CD20-Antikörper |
| Organdysfunktion | Leberzirrhose, Nierenversagen, Splenektomie |
| Weitere Faktoren | Virusinfektionen (Herpesviren), Malnutrition, Zerstörung anatomischer Barrieren |
Klinisches Bild
Die Leitsymptome umfassen eine pathologische Infektanfälligkeit (häufige, rezidivierende, schwer verlaufende oder opportunistische Infektionen) sowie Immundysregulationen (Autoimmunerkrankungen, Granulome, chronische Entzündungen).
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf einen sekundären Immundefekt wird eine Stufendiagnostik im Serum empfohlen:
| Stufe | Untersuchung | Fragestellung |
|---|---|---|
| Basisdiagnostik | Differenzialblutbild | Neutropenie / Lymphozytopenie |
| Basisdiagnostik | Immunglobulinhauptklassen (IgG, IgM, IgA) | Hypogammaglobulinämie |
| Erweiterte Diagnostik | Bestimmung der IgG-Subklassen | Bei normwertigem IgG |
| Erweiterte Diagnostik | Diagnostische Impfung (Prevenar-13) | Spezifische Antikörperproduktion bei milder Hypogammaglobulinämie (4-7 g/L) |
| Erweiterte Diagnostik | CD4 positive T-Zellen | Zellulärer Immundefekt |
Therapie-induzierte Immundefekte
Mit der Einführung zielgerichteter Therapien hat sich das Spektrum der Immundefekte erweitert. Jede Substanzklasse erfordert ein spezifisches Management:
| Wirkstoffklasse | Spezifische Risiken | Klinische Empfehlung |
|---|---|---|
| Anti-CD20 (z.B. Rituximab) | Hypogammaglobulinämie, HBV-Reaktivierung | Initiales HBV-Screening, Monitoring der Immunglobuline |
| BCL2-Inhibitoren (Venetoclax) | Neutropenie, Pneumonie | Enges Monitoring; Dosisreduktion um 75% bei gleichzeitiger Azol-Gabe |
| BTK-Inhibitoren (Ibrutinib) | Invasive Aspergillose, HBV-Reaktivierung | HBV-Screening; PjP-Prophylaxe bei CD4 <200/µl; Dosisreduktion bei Azolen |
| CAR-T-Zellen | Zytopenien, Hypogammaglobulinämie | IgG-Monitoring, initiales Screening auf HBV, HCV und HIV |
| Checkpoint-Inhibitoren | Autoimmunität (Pneumonitis, Kolitis), bakterielle Infekte | PjP-Prophylaxe erwägen bei Steroidtherapie >4 Wochen |
| JAK-STAT-Inhibitoren (Ruxolitinib) | Tuberkulose, Herpes zoster, PjP | PjP-Prophylaxe bei CD4 <200/µl, HBV-Screening, Monitoring auf opportunistische Infekte |
| PI3Kδ-Inhibitoren (Idelalisib) | PjP, CMV-Reaktivierung, Pneumonitis | Obligate PjP-Prophylaxe, CMV-DNA-Monitoring alle 4 Wochen |
Allogene Blutstammzelltransplantation
Nach einer allogenen Stammzelltransplantation (SCT) besteht ein tiefgreifender Immundefekt, der ein striktes Prophylaxe-Regime erfordert:
| Erreger / Infektion | Prophylaxe-Strategie | Dauer / Bemerkung |
|---|---|---|
| Pneumocystis jirovecii (PjP) | Cotrimoxazol o.ä. | Bis Ende der Immunsuppression UND CD4+ >200/µl |
| HSV / VZV | Antivirale Prophylaxe | Ab Konditionierung bis mindestens Ende der Immunsuppression |
| Schimmelpilze | Posaconazol (bei Hochrisiko) | Bei prolongierter Neutropenie, Steroid- oder GvHD-Therapie |
| CMV | Letermovir | Bei Hochrisiko (T-Zell-Depletion, Spender negativ / Empfänger positiv) |
| Pneumokokken | Antibiotische Prophylaxe / Stand-by | Bei funktioneller Asplenie oder chronischer GvHD |
Therapie und Immunglobulinsubstitution
Neben prophylaktischen antimikrobiellen Therapien und Impfungen ist die Immunglobulinsubstitution ein zentraler Baustein.
Die Indikation zur Substitution besteht bei Erfüllung folgender Kriterien:
- Pathologische Infektionsanfälligkeit (schwere/rezidivierende Infekte, bei denen antimikrobielle Therapie ineffektiv war)
- Immunglobulinmangel < 4 g/l
- Oder: Pathologische Impfantwort (weniger als zweifacher Anstieg an Pneumokokken-spezifischem IgG)
Dosierung: Empfohlen wird eine IgG-Dosierung von 0,2-0,4 g/kg KG alle 3-4 Wochen. Die subkutane und intravenöse Applikation gelten als gleichwertig wirksam.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie vor Beginn jeder zielgerichteten Therapie (insbesondere Anti-CD20, BTK- oder JAK-Inhibitoren) zwingend den Hepatitis-B-Status (HBsAg und anti-HBc), um lebensbedrohliche Virusreaktivierungen zu verhindern. Denken Sie bei Ibrutinib und Venetoclax an die zwingende Dosisreduktion bei gleichzeitiger Gabe von Azol-Antimykotika.