Chronische Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHD): Onkopedia
📋Auf einen Blick
- •Die cGvHD tritt bei ca. 50 % der Patienten nach allogener Stammzelltransplantation auf, meist 2 bis 18 Monate nach Transplantation.
- •Die Diagnose erfordert eine eindeutige klinische Manifestation oder histologische Sicherung nach den NIH-Konsensus-Kriterien.
- •Die Erstlinientherapie der moderaten und schweren cGvHD besteht aus systemischen Kortikosteroiden (1 mg/kg/Tag Prednisolon).
- •Bei steroidrefraktären Verläufen kommen Zweitlinientherapien wie Ruxolitinib, Belumosudil, Ibrutinib oder die extrakorporale Photopherese (ECP) zum Einsatz.
- •Eine konsequente supportive Therapie (Infektionsprophylaxe, Osteoporoseprophylaxe, topische Maßnahmen) ist essenziell.
Hintergrund
Die chronische Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHD) ist eine protrahiert einsetzende Reaktion des Spenderimmunsystems gegen Gewebe des Empfängers nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (allo-HSZT). Sie tritt bei ca. 50 % der Patienten auf und ist für etwa 25 % der Todesfälle nach allo-HSZT mitverantwortlich. Der Beginn liegt in der Regel zwischen 2 und 18 Monaten nach der Transplantation.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
- Vorherige akute GvHD
- Grad der HLA-Disparität zwischen Spender und Empfänger
- Periphere Blutstammzellen als Stammzellquelle (im Vergleich zu Knochenmark)
- Höheres Alter von Empfänger und Spender
- Vorangegangene Infektionen (Pneumonie, Gastroenteritis, CMV-Reaktivierung)
- Adoptiver Transfer von Spenderlymphozyten (DLI)
Klinisches Bild und Diagnostik
Die cGvHD kann praktisch jedes Organ befallen. Die Symptome ähneln oft Autoimmunerkrankungen (z. B. Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, primär biliäre Cholangitis). Laut NIH-Konsensus muss für die Diagnose eine eindeutige diagnostische Manifestation vorliegen. Fehlt diese, sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen (z. B. Histologie) erforderlich.
Die Beurteilung des Schweregrades erfolgt organbezogen:
| Organ | Mild (Grad I) | Moderat (Grad II) | Schwer (Grad III) |
|---|---|---|---|
| Haut | < 18% KOF | 18-50% KOF, oberflächliche Sklerose | > 50% KOF, tiefe Sklerose ("gefesselte Haut") |
| Lunge | FEV1 60-79% | FEV1 40-59% | FEV1 ≤39% oder O2-Bedarf |
| Leber | Bilirubin normal, AP/GPT erhöht | Bilirubin ≤ 3 mg/dl oder GPT > 5x Norm | Bilirubin > 3 mg/dl |
| Auge | Milde Trockenheit, <3x/Tag Tropfen | >3x/Tag Tropfen, keine Sehminderung | Schwere Sehminderung, Ulzera |
| GI-Trakt | Symptome ohne Gewichtsverlust | Gewichtsverlust 5-15% | Gewichtsverlust >15%, parenterale Ernährung |
Anmerkung: KOF = Körperoberfläche.
Klassifikation
Es werden drei Formen des Auftretens unterschieden:
- De novo: Auftreten ohne vorherige akute GvHD.
- Progressiv: Direkter Übergang aus einer akuten GvHD oder Auftreten unter Steroidtherapie (>0,5 mg/kg/Tag).
- Quiescent: Auftreten nach abgeklungener akuter GvHD, meist nach Reduktion der Immunsuppression.
Zusätzlich gibt es das Overlap-Syndrom, bei dem gleichzeitig diagnostische Zeichen einer cGvHD und Symptome einer akuten GvHD (z. B. Diarrhoe, diffuses Erythem) vorliegen.
Erstlinientherapie
Die Therapie richtet sich nach dem Gesamtschweregrad der Erkrankung.
- Milde cGvHD: Topische Therapie oder systemisch niedrig-dosierte Steroide (1x täglich morgens).
- Moderate und schwere cGvHD: Systemische Immunsuppression mit Prednisolon oder Methylprednisolon (1 mg/kg/Tag) als Einmaldosis am Morgen. Bei schwerer cGvHD sollte primär eine Kombination mit Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin oder Tacrolimus) erwogen werden, um Steroide einzusparen.
Topische und organspezifische Maßnahmen
| Organ | Therapieoptionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Haut | Mittel-/hochpotente Steroide, Tacrolimus, PUVA/UVA1 | Langzeitrisiko für kutane Malignome beachten |
| Auge | Cyclosporin-Augentropfen, Steroide (kurzzeitig) | Konservierungsmittelfreie Tropfen, Augenarzt-Konsil |
| Mund | Budesonid-Spülung, Tacrolimus-Salbe | Kariesprophylaxe und Speichelersatz wichtig |
| Lunge | Inhalative Steroide + langwirksame Beta2-Mimetika | Azithromycin (Mo/Mi/Fr) erwägen |
| Genital | Topische Steroide, Calcineurininhibitoren | Ggf. östrogenhaltige Lokaltherapie bei Frauen |
Zweitlinientherapie
Ein Therapiewechsel ist indiziert bei Progress innerhalb der ersten 4 Wochen oder fehlender Besserung nach 8 bis 12 Wochen. Es sollten maximal drei Immunsuppressiva kombiniert werden.
| Wirkstoff | Evidenz / Zulassung | Typische Nebenwirkungen |
|---|---|---|
| Ruxolitinib | EMA/FDA-Zulassung (steroidrefraktär) | Hämatotoxizität, Infektionen, Lebertoxizität |
| Belumosudil | FDA-Zulassung | Hepatotoxizität |
| Ibrutinib | FDA-Zulassung | Infektionen, Blutungsneigung |
| Photopherese (ECP) | Off-Label (Steroid-sparend) | Infektionen bei ZVK |
| mTOR-Inhibitoren | Off-Label | Hyperlipidämie, Mikroangiopathie (mit CNI) |
| Mycophenolatmofetil | Off-Label | GI-Nebenwirkungen, virale Infektionen |
Supportive Therapie
- Knochenschutz: Hohes Osteoporose-Risiko. Substitution von 25-OH-Vitamin D und Calcium ist zwingend erforderlich. Jährliche Osteodensitometrie.
- Infektionsprophylaxe: PjP-Prophylaxe unter Immunsuppression obligat. Pneumokokken-Stand-by-Antibiose und HSV/VZV-Prophylaxe erwägen.
- Physiotherapie: Prophylaxe der Steroidmyopathie, Lymphdrainage und Atemtherapie bei Lungenbeteiligung.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei Patienten mit cGvHD konsequent auf den Knochenschutz: Eine Substitution von Vitamin D und Calcium ist obligat, da durch die Erkrankung und die Steroidtherapie ein hohes Risiko für Osteoporose und aseptische Knochennekrosen besteht.