Gastrointestinale Stromatumoren (GIST): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •GIST sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltrakts (meist Magen oder Dünndarm).
- •Eine molekulargenetische Untersuchung (KIT- und PDGFRA-Mutationsstatus) ist vor jeder medikamentösen Therapie obligat.
- •Die primäre Therapie lokalisierter GIST besteht in der vollständigen chirurgischen Resektion (R0).
- •Bei hohem Rezidivrisiko ist eine adjuvante Therapie mit Imatinib über 3 Jahre der Goldstandard.
- •In der metastasierten Situation erfolgt eine sequenzielle Tyrosinkinaseinhibitor-Therapie (Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, Ripretinib).
- •Tumoren mit PDGFRA-D842V-Mutation sind primär Imatinib-resistent und werden mit Avapritinib behandelt.
Hintergrund
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltrakts (ca. 20-25 % aller Sarkome). Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 65-70 Jahren. Die häufigsten Lokalisationen sind der Magen (50-60 %) und der Dünndarm (20-30 %). GIST gehen histogenetisch von den interstitiellen Zellen von Cajal (ICC) aus. Führendes immunhistochemisches Merkmal ist die Expression von KIT (CD117) und DOG-1 (in ca. 95 % der Fälle).
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt häufig inzidentell oder aufgrund unspezifischer abdomineller Beschwerden. Bei 20-50 % der Patienten liegt bei Diagnose bereits eine Metastasierung vor (meist Leber oder Peritoneum).
| Untersuchung | Anmerkung |
|---|---|
| Endoskopie / Endosonographie | Zur Klärung des Ausbreitungsmusters und histologischen Sicherung. |
| CT (Thorax, Abdomen, Becken) | Methode der Wahl für Ausbreitungsdiagnostik, Staging und Nachsorge. |
| Histologie / Biopsie | Transabdominale Biopsie verschlechtert die Prognose nicht. Vorsicht vor intraabdomineller Tumordissemination. |
| Molekulargenetik | Obligat vor jeder medikamentösen Therapie (KIT- und PDGFRA-Mutationsstatus). |
Risikoklassifikation und Prognose
Die Prognose und das Metastasierungsrisiko primärer GIST werden maßgeblich durch drei Faktoren bestimmt: Mitoserate, Tumorgröße und Lokalisation. Magen-GIST haben bei gleicher Größe und Mitoserate eine bessere Prognose als Dünndarm-GIST.
| Parameter | Geringes Risiko | Hohes Risiko |
|---|---|---|
| Mitoserate | ≤ 5 pro 5 mm² | > 5 pro 5 mm² |
| Tumorgröße | ≤ 5 cm (Magen) | > 5 cm (oft) oder > 10 cm |
| Lokalisation | Magen | Dünndarm, Rektum |
Hinweis: Eine Tumorruptur führt fast immer zur peritonealen Metastasierung und gilt als Hochrisiko-Situation.
Chirurgische Therapie
Die primäre Resektion (R0) ist die Therapie der Wahl bei lokalisierten GIST.
- Magen: Keilresektion (Wedge resection) mit 1-2 cm Sicherheitssaum ist oft ausreichend.
- Darm: Segmentresektion.
- Lymphadenektomie: Nicht regelhaft erforderlich, da Lymphknotenmetastasen extrem selten sind.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie basiert auf Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI). Der Mutationsstatus ist prädiktiv für das Ansprechen.
Neoadjuvante und Adjuvante Therapie
- Neoadjuvant: Bei primär irresektablen Tumoren oder drohender mutilierender OP. Vorab Mutationsanalyse zwingend!
- Adjuvant: Bei hohem Rezidivrisiko ist eine Therapie mit Imatinib für 3 Jahre der internationale Goldstandard.
Metastasierte Erkrankung (Stufenschema)
| Therapielinie | Wirkstoff | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Linie | Imatinib | Standard (400 mg/Tag). Bei KIT-Exon-9-Mutation Dosiserhöhung auf 800 mg/Tag. |
| 2. Linie | Sunitinib | Bei Imatinib-Resistenz oder -Intoleranz. |
| 3. Linie | Regorafenib | Nach Versagen von Imatinib und Sunitinib. |
| 4. Linie | Ripretinib | Nach Vorbehandlung mit mindestens 3 Kinasehemmern. |
Spezifische Mutationen
| Genotyp | Therapieempfehlung |
|---|---|
| KIT Exon 11 | Imatinib (sehr gutes Ansprechen). |
| KIT Exon 9 | Imatinib in hoher Dosis (800 mg/Tag). |
| PDGFRA D842V | Avapritinib (primär Imatinib-resistent!). |
| Wildtyp (z.B. SDH-defizient) | Schlechtes Ansprechen auf Imatinib. |
Nachsorge
Nach kompletter Resektion erfolgen klinische Kontrollen und CT-Abdomen/Becken in den ersten 5 Jahren alle 3-6 Monate, danach jährlich. Endoskopische Nachsorgen werden nicht routinemäßig empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor Beginn einer medikamentösen Therapie immer den Mutationsstatus (KIT/PDGFRA). Patienten mit einer PDGFRA-D842V-Mutation sind primär Imatinib-resistent und benötigen Avapritinib.