Ewing Sarkom: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Das Ewing Sarkom ist ein hochmaligner Knochentumor, der ohne systemische Therapie in >90 % der Fälle letal verläuft.
- •Die Diagnosesicherung erfordert eine Biopsie mit Nachweis spezifischer Translokationen (z.B. EWSR1-FLI1) und CD99-Expression.
- •Die Standardtherapie besteht aus einer multimodalen Sequenz: Neoadjuvante Chemotherapie, Lokaltherapie und adjuvante Chemotherapie.
- •Als systemische Standardtherapie haben sich alternierende Zyklen von VDC und IE etabliert.
- •Eine Tumordebulking-Operation wird nicht empfohlen; Ziel ist stets die R0-Resektion.
Hintergrund
Das Ewing Sarkom ist der zweithäufigste maligne Knochen-assoziierte Tumor im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter (medianes Erkrankungsalter: 20 Jahre). Es handelt sich stets um einen hochmalignen Tumor. Ohne systemische Therapie versterben >90 % der Patientinnen und Patienten an einer (sekundär) metastasierten Erkrankung. Unter risikoadaptierter, multimodaler Therapie liegt die 3-Jahres-Überlebensrate bei 50 bis 80 %.
Genetisch ist der Tumor durch balancierte Translokationen gekennzeichnet. In über 85 % der Fälle liegt eine t(11;22)(q24;q12) mit Bildung des EWSR1-FLI1 Fusionsgens vor.
Klinisches Bild
Das Leitsymptom ist unspezifisch: Zunächst tritt ein an Intensität zunehmender Belastungsschmerz auf, später auch Ruheschmerz. Gelegentlich zeigt sich eine tastbare Schwellung. Bei 20-25 % der Patienten liegen bei Erstdiagnose bereits Metastasen vor. Prädilektionsstellen sind Lunge, andere Knochen und das Knochenmark.
Diagnostik
Die Diagnostik beginnt bei klinischem Verdacht und wird durch bildgebende und bioptische Verfahren gesichert. Eine Biopsie von Metastasen wird dringend empfohlen.
| Diagnostischer Schritt | Maßnahme / Befund |
|---|---|
| Bildgebung Primärtumor | Röntgen (2 Ebenen), MRT mit Kontrastmittel |
| Biopsie | Durch in der Sarkomtherapie erfahrene Chirurgen |
| Histologie | Klein-rund-blauzelliges Bild |
| Immunhistochemie | Kräftige Expression von CD99, ggf. neurale Marker |
| Molekularpathologie | Nachweis spezifischer Translokationen (FISH, RNA-Seq, RT-PCR, NGS) |
Staging
Nach histologischer Sicherung erfolgt das Staging zum Ausschluss oder Nachweis von Metastasen:
| Staging-Untersuchung | Ziel / Bemerkung |
|---|---|
| CT Thorax-Abdomen | Suche nach pulmonalen und abdominalen Metastasen |
| Ganzkörper PET-CT oder PET-MRT | Systemische Ausbreitungsdiagnostik |
| Knochenmarkpunktion | Biopsie und Aspirat |
| Ggf. Skelettszintigraphie | Bei spezifischer Fragestellung |
Therapie
Die Behandlung muss in spezialisierten Zentren erfolgen und dauert mindestens 12 Monate. Die Therapie ist multimodal und folgt einer festen Sequenz:
- Neoadjuvante Chemotherapie
- Lokaltherapie (Operation und/oder Bestrahlung)
- Adjuvante Chemotherapie
Medikamentöse Tumortherapie
Als internationaler Standard gilt das VDC/IE-Schema. Alle Patienten erhalten insgesamt 9 Zyklen Chemotherapie:
- 5 Kurse VDC (Vincristin, Doxorubicin, Cyclophosphamid)
- 4 Kurse IE (Ifosfamid, Etoposid)
Lokaltherapie
| Modalität | Empfehlung / Indikation |
|---|---|
| Operation | Ziel ist die R0-Resektion. Eine Tumordebulking-Operation soll nicht erfolgen. |
| Bestrahlung | Strahlensensitiver Tumor. Indiziert bei R1/R2-Resektion, Inoperabilität oder postoperativ bei R0-Resektion mit >10 % vitalen Tumorzellen bzw. initialem Tumorvolumen >200 ml. |
Rezidiv
Die Prognose im Rezidiv ist ungünstig (5-Jahres-Überlebensrate < 20 %). Als systemische Therapie der ersten Wahl hat sich hochdosiertes Ifosfamid als effektiv erwiesen, ohne eine erhöhte Toxizität zu verursachen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf ein Ewing Sarkom keine unüberlegte Biopsie durch. Die Biopsie muss zwingend von einem in der Sarkomtherapie erfahrenen Chirurgen unter Berücksichtigung des späteren operativen Zugangswegs geplant werden.