Eisenmangel und Anämie: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Eisenmangel wird in drei Stadien unterteilt: Speichereisenmangel, eisendefizitäre Erythropoese und manifeste Eisenmangelanämie.
- •Ferritin ist der sensitivste Parameter; Werte <15 µg/l (zunehmend <30 µg/l) beweisen einen Mangel, können aber bei Entzündungen falsch normal sein.
- •Die Ursachenabklärung (insbesondere der Ausschluss gastrointestinaler Blutungen) ist bei unklarem Eisenmangel obligat.
- •Die orale Eisensubstitution sollte idealerweise jeden zweiten Tag nüchtern erfolgen, um Resorption und Verträglichkeit zu optimieren.
- •Intravenöses Eisen ist bei Unverträglichkeit, Malabsorption, Tumor- oder Nierenanämie sowie symptomatischer Herzinsuffizienz indiziert.
Hintergrund
Der Eisenmangel ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung. Eisen ist essenziell für die Hämproduktion und zahlreiche enzymatische Stoffwechselvorgänge. Eine Eisenmangelanämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration eisenmangelbedingt unter den WHO-Normwert absinkt (Frauen <12 g/dl, Männer <13 g/dl).
Der Eisenmangel verläuft in drei Stadien:
- Speichereisenmangel: Reduzierte Reserven, normale Erythropoese.
- Eisendefizitäre Erythropoese: Unzureichende Eisenversorgung des Knochenmarks, Hb noch normal.
- Eisenmangelanämie: Hb-Abfall unter die Norm.
Ursachen
Ein Eisenmangel entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Aufnahme und Bedarf. Die Ursache muss immer abgeklärt werden.
| Kategorie | Häufige Ursachen |
|---|---|
| Blutverlust | Menstruation (Hypermenorrhoe), gastrointestinale Blutungen (Ulcera, Tumore, Angiodysplasien), Blutspenden |
| Erhöhter Bedarf | Schwangerschaft, Stillzeit, Wachstum, Hochleistungssport |
| Verminderte Aufnahme | Vegetarische/vegane Kost, Zöliakie, atrophische Gastritis, bariatrische OP, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen |
Diagnostik
Die Diagnostik stützt sich auf eine Kombination verschiedener Laborparameter, da kein einzelner Wert in allen klinischen Situationen perfekt ist.
| Parameter | Grenzwert für Mangel | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Ferritin | <15 µg/l (zunehmend <30 µg/l) | Beweisend für Speichereisenmangel. Achtung: Akut-Phase-Protein! |
| Transferrinsättigung (TSAT) | <15 % | Maß für das zur Verfügung stehende Funktionseisen. |
| Retikulozytenhämoglobin (CHr) | <26 pg | Früher Marker der eisendefizitären Erythropoese. |
| Hypochrome Erythrozyten | >10 % | Beweisend für eisendefizitäre Erythropoese. |
Differenzialdiagnose: Echter vs. Funktioneller Eisenmangel (ACD)
Bei chronischen Entzündungen oder Tumoren wird Eisen durch Hepcidin in den Makrophagen blockiert (Anämie der chronischen Erkrankungen, ACD).
| Parameter | Echte Eisenmangelanämie | ACD (Funktioneller Mangel) |
|---|---|---|
| Ferritin | Erniedrigt | Normal oder erhöht |
| Transferrinsättigung | Erniedrigt | Erniedrigt |
| Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) | Erhöht | Normal |
| Hepcidin | Erniedrigt | Erhöht |
Therapie
Die Therapie ruht auf zwei Säulen: Beseitigung der Ursache und Eisensubstitution.
Orale Eisensubstitution
- Dosierung: 50-100 mg Fe2+ pro Tag.
- Einnahme: Nüchtern (0,5-1h vor dem Essen). Zur Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen und Optimierung der Resorption wird zunehmend die Gabe jeden zweiten Tag empfohlen.
- Dauer: Mindestens 3 Monate über die Normalisierung des Hb-Wertes hinaus, um die Speicher aufzufüllen.
Intravenöse Eisensubstitution
Indiziert bei Unverträglichkeit oraler Präparate, Resorptionsstörungen, Tumorpatienten, renaler Anämie oder Herzinsuffizienz.
| Präparat | Maximale Einzeldosis | Infusionsdauer (Maximaldosis) |
|---|---|---|
| Eisen(III)-Gluconat | 62,5 mg | 20 Minuten |
| Eisen(III)-Saccharose | 500 mg | 3,5 Stunden |
| Eisencarboxymaltose | 1000 mg | 15 Minuten |
| Eisen(III)-Derisomaltose | 20 mg/kg KG | 15-30 Minuten |
Wichtige Nebenwirkungen von i.v. Eisen:
- Hypersensitivitätsreaktionen: Meist komplementvermittelte Pseudoallergien (CARPA). Bei Erstgabe langsam infundieren. H1-Antihistaminika werden zur Prophylaxe nicht mehr empfohlen.
- Hypophosphatämie: Insbesondere nach Eisencarboxymaltose durch FGF23-Anstieg. Bei Risikopatienten Phosphatspiegel überwachen.
Besondere Patientengruppen
- Schwangerschaft: Erhöhter Netto-Bedarf (ca. 600 mg). Substitution ab Ferritin <30 µg/l. I.v. Eisen ist im 1. Trimenon streng kontraindiziert, im 2. und 3. Trimenon jedoch möglich.
- Tumorpatienten: Häufig funktioneller Mangel. TSAT <20% ist hier der beste Leitparameter. I.v. Substitution wird bevorzugt.
- Herzinsuffizienz: I.v. Eisencarboxymaltose verbessert Prognose und Lebensqualität bei Ferritin <100 µg/l oder Ferritin 100-299 µg/l + TSAT <20%.
- Renale Anämie: Ziel-Ferritin >200 µg/l vor ESA-Gabe. Bei Dialysepatienten generelle i.v. Erhaltungstherapie.
💡Praxis-Tipp
Verordnen Sie orale Eisenpräparate idealerweise nur jeden zweiten Tag. Dies umgeht die hepcidinvermittelte Resorptionsblockade, verbessert die Eisenaufnahme und reduziert gastrointestinale Nebenwirkungen signifikant. Verlassen Sie sich bei Tumor- oder Entzündungspatienten zudem niemals allein auf das Ferritin, sondern bestimmen Sie die Transferrinsättigung (TSAT).