Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML): Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die CMML ist charakterisiert durch eine persistierende Monozytose im Blut und Dysplasien im Knochenmark.
- •Man unterscheidet eine dysplastische (Leukozyten <13.000/µl) und eine proliferative Variante (Leukozyten ≥13.000/µl).
- •Die Diagnose erfordert den Ausschluss anderer myeloischer Neoplasien und einen Blastenanteil von <20 %.
- •Die allogene Stammzelltransplantation ist die einzige kurative Therapieoption, kommt aber meist nur für jüngere Hochrisiko-Patienten infrage.
- •Bei der dysplastischen Hochrisiko-CMML ist Azacitidin zugelassen, bei der proliferativen Form ist Hydroxycarbamid die Standardtherapie.
Hintergrund
Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine seltene klonale Erkrankung der Hämatopoese, die Charakteristika von myelodysplastischen (MDS) und myeloproliferativen Neoplasien (MPN) vereint. Die Inzidenz liegt bei 0,5 bis 1,0 pro 100.000 pro Jahr. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei etwa 76 Jahren, wobei Männer etwa dreimal häufiger betroffen sind als Frauen. In über 90 % der Fälle lassen sich somatische Mutationen (z. B. TET2, SRSF2, ASXL1) nachweisen.
Klinisches Bild
Das klinische Bild wird maßgeblich durch die Leukozytenzahl bestimmt. Man unterscheidet zwei Phänotypen:
- Dysplastische CMML (MD-CMML): Leukozyten <13.000/µl. Im Vordergrund stehen Zytopenien (Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie) und deren Folgen wie Infekte oder Blutungen.
- Proliferative CMML (MP-CMML): Leukozyten ≥13.000/µl. Häufiger konstitutionelle Symptome (B-Symptomatik) und Organomegalien (in ca. 50 % Splenomegalie).
Zudem weisen etwa 20 % der Patienten Begleit-Autoimmunerkrankungen auf (z. B. Vaskulitiden, ITP, Sweet-Syndrom), die der Diagnose oft um Jahre vorausgehen können.
Diagnosekriterien (WHO 2022)
Die Diagnose erfordert eine Kombination aus Blut- und Knochenmarkbefunden sowie den Ausschluss anderer Erkrankungen.
| Kriterium | Voraussetzung für Diagnose |
|---|---|
| Monozytose | Persistierend >500/µl (und >10 % der Leukozyten) mit genetischem Marker ODER >1000/µl ohne Marker |
| Blasten | <20 % Blasten (inkl. Promonozyten) in Blut und Knochenmark |
| Ausschluss | Keine BCR::ABL1-positive CML, PMF, PV oder ET; keine Neoplasie mit Tyrosinkinasefusion |
| Zusatzkriterien | Dysplasie in ≥1 Zelllinie (>10 %), klonale Aberration (z. B. TET2, ASXL1) oder abnorme Monozytenpopulation im FACS |
Klassifikation
Die WHO-Klassifikation unterteilt die CMML anhand des Blastenanteils:
| Subgruppe | Blasten im Blut | Blasten im Knochenmark | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| CMML-1 | <5 % | <10 % | Keine Auerstäbchen |
| CMML-2 | 5-19 % | 10-19 % | Auerstäbchen möglich |
Zur Prognoseabschätzung werden spezifische Scores wie der CPSS (CMML-specific prognostic scoring system) und der CPSS-molekular herangezogen, die Parameter wie Leukozytenzahl, Blastenanteil, Transfusionsbedarf und Zytogenetik/Molekulargenetik integrieren.
Therapie
Die Therapieentscheidung richtet sich nach Risikogruppe, Alter und Komorbiditäten. Bei asymptomatischen Niedrigrisiko-Patienten (CPSS LOW und INT-1) ist oft eine Watch and Wait-Strategie ausreichend.
| Therapieansatz | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Supportivtherapie | Erythrozyten-Transfusionen, Antibiotika bei Infekten. Eisenchelatoren erwägen bei >20 EK und Lebenserwartung >2 Jahre. |
| Wachstumsfaktoren | EPO-Gabe (Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A) bei EPO <200 IE/ml, geringem Transfusionsbedarf und dysplastischer CMML. |
| Hydroxycarbamid | Standardtherapie bei proliferativer CMML zur Kontrolle von Leukozytose und Splenomegalie. |
| Azacitidin | Zugelassen für dysplastische CMML mit Blastenexzess, wenn eine Transplantation nicht möglich ist (Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A). |
| Allogene SZT | Einzige kurative Option. Vorwiegend für jüngere Patienten in gutem Allgemeinzustand mit Hochrisiko-CMML. |
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei unklarer Monozytose bei älteren Patienten auf Begleitsymptome und Autoimmunphänomene. Eine CMML geht in ca. 20 % der Fälle mit Autoimmunerkrankungen (z. B. Vaskulitiden, ITP) einher, die der hämatologischen Diagnose oft um Jahre vorausgehen können.