AL-Amyloidose: Leitlinie zu Diagnostik & Therapie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die AL-Amyloidose ist eine Proteinfehlfaltungserkrankung, bei der eine zugrundeliegende Plasmazelldyskrasie zur Ablagerung monoklonaler Leichtketten führt.
- •Die Diagnose erfordert zwingend eine Gewebebiopsie mit Nachweis Kongorot-positiver Amyloidablagerungen sowie eine anschließende Typisierung (meist Immunhistologie).
- •Die kardialen Biomarker NT-proBNP und cTnT bestimmen die Stadieneinteilung (modifizierte Mayo-Klassifikation) und die Prognose maßgeblich.
- •Die Erstlinientherapie erfolgt risikoadaptiert: Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation bei Niedrigrisiko, Dara-CyBorD bei intermediärem Risiko.
Hintergrund
Die Leichtketten (AL)-Amyloidose gehört zu den systemischen Proteinfehlfaltungskrankheiten. Infolge einer Konformationsänderung lagern sich Proteine als unlösliche fibrilläre Aggregate extrazellulär in verschiedenen Geweben ab. Bei etwa 90 % der Patienten liegt als Ursache eine monoklonale Gammopathie oder ein asymptomatisches Multiples Myelom vor. Das amyloidogene Paraprotein ist zu ca. 80 % eine Lambda-Leichtkette. In über 50 % der Fälle lässt sich zytogenetisch eine Translokation t(11;14) nachweisen.
Klinisches Bild und Organbefall
Die Frühsymptome (Müdigkeit, Gewichtsverlust) sind oft unspezifisch. Bei Auftreten organbezogener Symptome liegt meist bereits eine fortgeschrittene Schädigung vor.
| Betroffenes Organ | Typische Symptome | Empfohlene Basisdiagnostik |
|---|---|---|
| Herz | Belastungsdyspnoe, Ödeme, Hypotonie, Ruhetachykardie | EKG, Echokardiografie, NT-proBNP, Troponin T |
| Niere | Nephrotisches Syndrom, Ödeme | 24h-Sammelurin (Protein/Albumin) oder Spontanurin-Ratio |
| Magen-Darm | Inappetenz, Diarrhoe, GI-Blutungen | Endoskopie mit Biopsien |
| Leber | Harte Hepatomegalie, Aszites | Sonografie, AP, gamma-GT |
| Nervensystem | Sensomotorische Polyneuropathie, Orthostase, Blasenstörung | ENG, EMG, Schellong-Test |
| Weichteile | Makroglossie, periorbitale Hauteinblutungen, Heiserkeit | Klinische Inspektion, Faktor X Messung |
Diagnostik
Die Diagnose einer Amyloidose ist nur per Gewebsbiopsie möglich.
- Nachweis: Kongorot-positive Ablagerungen, die polarisationsoptisch eine grüne oder rot-gelbliche Doppelbrechung zeigen.
- Biopsieorte: Subkutanes Fett, Haut, Knochenmark oder Magen-Darm-Trakt (Duodenum, tiefe Rektumbiopsie). Bei negativen Screening-Biopsien direkte Biopsie des symptomatischen Organs.
- Typisierung: Zwingend erforderlich zur Abgrenzung von anderen Amyloidosen (z. B. ATTR). Standard im deutschsprachigen Raum ist die Immunhistologie.
- Differenzialdiagnostik: Zum Ausschluss einer kardialen ATTR-Amyloidose kann eine Skelettszintigrafie (Beurteilung nach Perugini-Score) eingesetzt werden. Bei Nachweis einer ATTR-Amyloidose muss eine humangenetische Testung (Ausschluss hereditärer Formen) erfolgen.
Stadieneinteilung
Die Prognose und Therapieauswahl richten sich primär nach dem Ausmaß der kardialen und renalen Beteiligung.
Modifizierte kardiale Mayo-Stadieneinteilung:
| Biomarker | Stadium I | Stadium II | Stadium IIIa | Stadium IIIb |
|---|---|---|---|---|
| cTnT (ng/ml) | < 0.035 | > 0.035 oder | > 0.035 und | > 0.035 und |
| NT-proBNP (pg/ml) | < 332 | > 332 | > 332 (aber ≤ 8500) | > 8500 |
Renale Stadieneinteilung (Risiko für Dialysepflichtigkeit nach 3 Jahren):
| Parameter | Stadium I | Stadium II | Stadium III |
|---|---|---|---|
| eGFR (ml/min) | ≥ 50 | ≤ 50 oder | ≤ 50 und |
| Proteinurie (g/24h) | ≤ 5 | ≥ 5 | ≥ 5 |
Therapie der Erstlinie
Ziel der Therapie ist die Reduktion der Amyloid-bildenden Leichtketten durch eine Immun-Chemotherapie. Die Auswahl richtet sich nach dem Risikoprofil des Patienten.
| Risikogruppe | Bevorzugte Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Niedrigrisiko (ca. 20%) | Induktionstherapie (z.B. Dara-CyBorD) gefolgt von Hochdosis-Melphalan (200 mg/m²) + autologe Stammzelltransplantation (ASCT) | Strenge Auswahlkriterien: Alter < 65-70, NYHA < III, eGFR > 50, NT-proBNP < 5000. |
| Mittleres Risiko (ca. 60%) | Dara-CyBorD (Daratumumab, Cyclophosphamid, Bortezomib, Dexamethason) | Neuer Standard nach ANDROMEDA-Studie. Alternative: VMDex. |
| Hochrisiko (ca. 20%, Mayo IIIb) | Monotherapien oder Zweierkombinationen (z.B. Daratumumab-low-dose-Dexa) | Deutliche Dosisreduktion und engmaschiges Monitoring zwingend erforderlich. |
Therapie bei Rezidiv oder Refraktärität
Bei fehlendem hämatologischem Ansprechen nach 2 bis 3 Zyklen sollte die Therapie zügig umgestellt werden, um weitere Organschäden zu vermeiden.
- Optionen: Triplet- oder Doublet-Therapien (z.B. Daratumumab/Bortezomib/Dexa, Ixazomib/Dexa, Lenalidomid/Dexa).
- Sondersituation: Bei Patienten, die refraktär auf Dara-CyBorD sind und keine t(11;14) aufweisen, sollte in spezialisierten Zentren der Einsatz von bispezifischen Antikörpern (z.B. Teclistamab) oder CAR-T-Zelltherapie geprüft werden.
Besondere klinische Situationen
- Herzamyloidose: Die klassische Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ACE-Hemmer) ist aufgrund der diastolischen Relaxationsstörung und Neigung zur Hypotonie meist kontraindiziert. Grundpfeiler sind Diuretika; SGLT2-Inhibitoren können erfolgreich addiert werden.
- IgM-assoziierte Amyloidose: Liegt ein lymphoplasmozytisches Lymphom (M. Waldenström) zugrunde, erfolgt die Therapie analog mit Rituximab und Bendamustin.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Patienten mit kardialer AL-Amyloidose auf klassische Herzinsuffizienz-Medikamente wie ACE-Hemmer oder Betablocker, da diese oft zu schweren Hypotonien führen. Setzen Sie stattdessen auf Diuretika und ggf. SGLT2-Inhibitoren.