Nierenersatztherapie (Dialyse): Indikation & Management
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist durch eine irreversible und fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion gekennzeichnet. Bei einem terminalen Nierenversagen stellt die Nierenersatztherapie (RRT) eine zentrale Behandlungsoption dar.
Zu den Modalitäten der Nierenersatztherapie gehören die Nierentransplantation sowie verschiedene Dialyseverfahren wie die Hämodialyse und die Peritonealdialyse. Alternativ kann ein konservatives Management gewählt werden, welches auf unterstützende und symptomatische Behandlungen fokussiert ist.
Die NICE-Leitlinie NG107 bietet strukturierte Empfehlungen für die Vorbereitung, die Wahl des Verfahrens und die Betreuung von Personen, die eine Nierenersatztherapie oder ein konservatives Management benötigen. Ein besonderer Fokus liegt auf der gemeinsamen Entscheidungsfindung und der rechtzeitigen Planung von Gefäßzugängen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Nierenersatztherapie und zum konservativen Management:
Indikation und Vorbereitung
Laut Leitlinie wird empfohlen, die Evaluation für eine Nierenersatztherapie oder ein konservatives Management mindestens ein Jahr vor dem voraussichtlichen Therapiebedarf zu beginnen. Dies gilt auch für Personen mit einem versagenden Transplantat.
Ein Beginn der Dialyse sollte in Betracht gezogen werden, wenn urämische Symptome den Alltag beeinträchtigen, unkontrollierbare Überwässerung vorliegt oder bestimmte biochemische Parameter dies erfordern. Bei asymptomatischen Personen wird ein Dialysebeginn bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von etwa 5 bis 7 ml/min/1.73 m² empfohlen.
Wahl des Verfahrens
Es wird empfohlen, allen Personen, die voraussichtlich eine Nierenersatztherapie benötigen, eine Wahl zwischen den verschiedenen Modalitäten und dem konservativen Management anzubieten. Die Entscheidung sollte gemeinsam getroffen und regelmäßig überprüft werden.
Für die spezifischen Verfahren gelten folgende Empfehlungen:
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Transplantation: Eine präemptive Lebendspende oder die frühzeitige Listung für eine postmortale Spende wird bei geeigneten Personen empfohlen.
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Peritonealdialyse: Bei Kindern im Alter von 2 Jahren oder jünger sollte die Peritonealdialyse als erste Wahl in Betracht gezogen werden.
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Zentrumsdialyse: Bei einer Behandlung im Zentrum (Krankenhaus oder Satelliteneinheit) sollte eine Hämodiafiltration (HDF) anstelle einer Hämodialyse (HD) erwogen werden.
Zeitplanung für Zugänge und Therapiebeginn
Die Leitlinie gibt spezifische Zeitfenster für die Vorbereitung der Dialysezugänge vor:
| Intervention / Zugang | Empfohlener Zeitpunkt | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Beginn der RRT-Evaluation | Mindestens 1 Jahr vor voraussichtlichem Bedarf | Umfasst klinische und psychosoziale Vorbereitung |
| Anlage eines AV-Shunts (Fistel) | Etwa 6 Monate vor Dialysebeginn | Ultraschall-Mapping der Gefäße wird empfohlen |
| Anlage eines PD-Katheters (offen-chirurgisch) | Etwa 2 Wochen vor Dialysebeginn | Gilt für die geplante offene chirurgische Technik |
| Beginn der Dialyse (asymptomatisch) | Bei eGFR von ca. 5-7 ml/min/1.73 m² | Alternativ früher bei urämischen Symptomen |
Symptomkontrolle und Ernährung
Es wird empfohlen, Personen unter Nierenersatztherapie oder konservativem Management regelmäßig nach Symptomen zu befragen. Dabei sollte stets geklärt werden, ob die Beschwerden durch die Nierenerkrankung, die Behandlung oder andere Ursachen bedingt sind.
Zu Beginn der Dialyse oder des konservativen Managements wird eine umfassende Ernährungsbeurteilung durch eine spezialisierte Ernährungsfachkraft empfohlen. Diese sollte Parameter wie Flüssigkeitsaufnahme, Natrium, Kalium, Phosphat und Proteinbedarf umfassen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Einschränkungen bezüglich der Therapieentscheidungen:
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Ein hoher Body-Mass-Index (BMI) allein darf laut Leitlinie nicht als Ausschlusskriterium für eine Nierentransplantation herangezogen werden.
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Es wird davon abgeraten, Personen mit Peritonealdialyse routinemäßig auf ein anderes Verfahren umzustellen, nur um potenziellen zukünftigen Komplikationen (wie einer einkapselnden Peritonealsklerose) vorzubeugen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist der Beginn einer Dialyse nicht starr an einen bestimmten eGFR-Wert gebunden. Es wird betont, dass urämische Symptome oder eine unkontrollierbare Überwässerung einen früheren Dialysebeginn rechtfertigen können, während bei asymptomatischen Verläufen ein Beginn erst bei einer eGFR von etwa 5 bis 7 ml/min/1.73 m² erwogen werden sollte. Vor dem Start aufgrund von Symptomen sollte stets kritisch geprüft werden, ob diese tatsächlich renal bedingt sind.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, mit der Evaluation für eine Nierenersatztherapie oder ein konservatives Management mindestens ein Jahr vor dem voraussichtlichen Bedarf zu beginnen. Dies gibt ausreichend Zeit für die klinische und psychosoziale Vorbereitung.
Bei Kindern im Alter von 2 Jahren oder jünger sollte laut Leitlinie die Peritonealdialyse als erste Wahl in Betracht gezogen werden.
Es wird empfohlen, eine arteriovenöse Fistel (Shunt) etwa 6 Monate vor dem geplanten Beginn der Hämodialyse anzulegen. Für die Bestimmung der geeigneten Gefäßzugangsstellen wird vorab eine Ultraschalluntersuchung empfohlen.
Die Leitlinie stellt klar, dass Personen nicht allein aufgrund ihres Body-Mass-Index (BMI) von einer Nierentransplantation ausgeschlossen werden dürfen. Die individuellen Risiken und Vorteile müssen im Einzelfall abgewogen werden.
Für Behandlungen im Zentrum (Krankenhaus oder Satelliteneinheit) empfiehlt die Leitlinie, eine Hämodiafiltration (HDF) anstelle einer Standard-Hämodialyse (HD) in Erwägung zu ziehen.
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Quelle: NG107: Renal replacement therapy and conservative management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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