Nichtkardiale Chirurgie (NCS): Risikostratifizierung

Hintergrund

Die von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kommentierte ESC-Leitlinie befasst sich mit dem kardiovaskulären Management von Patienten, die sich einem nichtkardialen chirurgischen Eingriff (NCS) unterziehen. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung und zunehmender Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Atherosklerose wächst die Zahl kardiovaskulärer Risikopatienten in der Chirurgie.

Weltweit kommt es bei rund 300 Millionen chirurgischen Eingriffen zu mehr als 4 Millionen perioperativen Todesfällen. Eine individuelle klinische Risikobewertung ist daher essenziell, um die perioperative Morbidität und Mortalität zu senken.

Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Anästhesie und Kardiologie. Insbesondere bei Hochrisikopatienten mit schwerer koronarer Herzerkrankung oder Klappenvitien wird eine gemeinsame Entscheidungsfindung im Team empfohlen.

Klinischer Kontext

Epidemiologie: Die präoperative Risikostratifizierung vor nichtkardialen Eingriffen betrifft einen großen Teil der chirurgischen Patienten, da die Prävalenz kardiovaskulärer Begleiterkrankungen mit dem demografischen Wandel stetig steigt. Jährlich unterziehen sich weltweit Millionen von Patienten mit bekannten Herzerkrankungen oder entsprechenden Risikofaktoren einer Operation. Pathophysiologie: Der chirurgische Eingriff löst eine komplexe Stressreaktion aus, die mit einer erhöhten sympathischen Aktivität, Hyperkoagulabilität und systemischen Entzündungsprozessen einhergeht. Diese Faktoren erhöhen den myokardialen Sauerstoffbedarf bei gleichzeitig potenziell vermindertem Angebot, was zu Ischämien, Infarkten oder Herzrhythmusstörungen führen kann. Klinische Bedeutung: Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität stellen die häufigsten schwerwiegenden Komplikationen in der perioperativen Phase dar. Eine sorgfältige präoperative Evaluation ist essenziell, um das individuelle Risiko abzuschätzen und das perioperative Management entsprechend anzupassen. Diagnostische Grundlagen: Die Basis der Risikoeinschätzung bilden eine ausführliche Anamnese, die Erfassung der funktionellen Kapazität und ein Ruhe-EKG bei Patienten mit Risikofaktoren. Weiterführende Untersuchungen wie die Echokardiografie oder Belastungstests werden abhängig vom patientenspezifischen Risiko und der Dringlichkeit sowie dem Risiko des geplanten Eingriffs eingesetzt.

Wissenswertes

Wie schätzt man das kardiale Risiko vor einer nichtkardialen OP ein?

Die Risikoeinschätzung basiert auf der Kombination aus patientenspezifischen Faktoren wie Vorerkrankungen und der funktionellen Kapazität sowie dem eingriffsspezifischen Risiko. Klinische Scores wie der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) werden häufig zur standardisierten Bewertung herangezogen.

Wann ist ein präoperatives EKG vor einer Operation indiziert?

Ein Ruhe-EKG wird in der Regel bei Patienten mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen, relevanten Risikofaktoren oder Symptomen einer Herzerkrankung empfohlen. Bei völlig gesunden, asymptomatischen Patienten vor risikoarmen Eingriffen ist es meist nicht erforderlich.

Sollen Betablocker vor einer Operation abgesetzt werden?

Eine bestehende chronische Therapie mit Betablockern sollte perioperativ in der Regel fortgeführt werden, um Rebound-Effekte und Tachykardien zu vermeiden. Eine routinemäßige Neueinstellung kurz vor der Operation wird aufgrund potenzieller hämodynamischer Instabilitäten kritisch gesehen.

Welche Rolle spielen Biomarker wie Troponin vor nichtkardialen Eingriffen?

Die Bestimmung von kardialen Biomarkern wie hochsensitivem Troponin oder BNP kann bei Risikopatienten helfen, das perioperative Risiko genauer zu quantifizieren. Sie dienen zudem als Ausgangswert, um postoperative Myokardschädigungen besser erkennen zu können.

Wann ist eine präoperative Echokardiografie notwendig?

Eine Echokardiografie ist indiziert bei neu aufgetretenen oder ungeklärten kardialen Symptomen wie Dyspnoe oder Herzgeräuschen. Auch bei bekannter Herzinsuffizienz oder Klappenvitien mit möglicher Verschlechterung liefert sie wichtige Informationen für das perioperative Management.

Wie geht man mit dualer Plättchenhemmung vor einer OP um?

Das Management erfordert eine individuelle Abwägung zwischen dem Blutungsrisiko der Operation und dem Ischämie- beziehungsweise Stentthromboserisiko des Patienten. Häufig wird Aspirin beibehalten, während der zweite Thrombozytenaggregationshemmer nach kardiologischer Rücksprache rechtzeitig pausiert wird.

Ärzte fragen zu diesem Thema

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Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die routinemäßige Anordnung einer präoperativen Echokardiographie vor nichtkardialen Eingriffen. Die Leitlinie rät explizit von diesem Vorgehen ab, da es bei asymptomatischen Patienten ohne Auffälligkeiten keinen prognostischen Mehrwert bietet. Stattdessen wird empfohlen, auf eine strukturierte Biomarker-Diagnostik mittels hs-Troponin und BNP/NT-proBNP sowie ein 12-Kanal-EKG bei entsprechenden Risikopatienten zu setzen.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein SGLT-2-Inhibitor vor einer Operation pausiert werden?

Die Leitlinie empfiehlt, SGLT-2-Inhibitoren drei Tage vor einem geplanten nichtkardialen chirurgischen Eingriff zu pausieren. Dies stellt eine Klasse-IIa-Empfehlung dar.

Wie lange muss die duale Plättchenhemmung nach einer Stentimplantation vor einer elektiven OP fortgeführt werden?

Laut Leitlinie sollten elektive Eingriffe bis zum Ende der regulären Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung verschoben werden. Dies entspricht 6 Monaten nach einer elektiven PCI und 12 Monaten nach einem akuten Koronarsyndrom.

Ist ein Bridging bei Patienten mit NOAK-Therapie vor einer Operation notwendig?

Ein routinemäßiges Bridging wird bei Patienten unter nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) nicht empfohlen. Es ist laut Leitlinie lediglich Patienten mit sehr hohem thrombembolischem Risiko, wie beispielsweise Trägern mechanischer Herzklappen, vorbehalten.

Welche Patienten benötigen präoperativ eine Bestimmung von hs-Troponin?

Die Bestimmung von hochsensitivem Troponin wird bei Patienten ab 65 Jahren sowie bei jüngeren Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren empfohlen. Dies gilt, wenn ein chirurgischer Eingriff mit mittlerem oder hohem Risiko geplant ist.

Sollte vor einer Operation routinemäßig ein Betablocker angesetzt werden?

Die Leitlinie empfiehlt keinen routinemäßigen präoperativen Beginn einer Betablockertherapie. Eine bereits bestehende Therapie mit Betablockern sollte jedoch perioperativ fortgeführt werden.

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