Nicht-komplexe Frakturen: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Nicht-komplexe Frakturen machen den Großteil der Knochenbrüche aus und betreffen Patienten aller Altersgruppen. Die NICE-Leitlinie NG38 befasst sich mit der optimalen Versorgung dieser Verletzungen, um sowohl eine Über- als auch eine Unterversorgung im klinischen Alltag zu vermeiden.
Ein zentrales Ziel der Leitlinie ist es, eine Balance in der Behandlung zu finden. Frakturen, die ohne Intervention komplikationslos heilen, sollen nicht übertherapiert werden, während potenziell folgenschwere Verletzungen wie Skaphoidfrakturen nicht übersehen werden dürfen.
Die Empfehlungen umfassen den gesamten Behandlungspfad von der initialen Schmerztherapie über die Bildgebung bis hin zur orthopädischen Weiterbehandlung. Ausgenommen von dieser Leitlinie sind unter anderem Schädelfrakturen, Beckenfrakturen, offene Frakturen sowie pathologische Frakturen bei Osteoporose.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management nicht-komplexer Frakturen:
Klinische Untersuchung und Bildgebung
Für die Entscheidung über eine Röntgenuntersuchung wird bei Verdacht auf Knie- oder Sprunggelenksfrakturen die Anwendung der Ottawa-Regeln empfohlen. Dies gilt für das Knie ab einem Alter von 2 Jahren und für das Sprunggelenk ab 5 Jahren.
Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur und nach gründlicher klinischer Untersuchung sollte laut Leitlinie ein MRT als primäre Bildgebung (First-Line-Imaging) erwogen werden.
Initiale Schmerztherapie
Die Leitlinie empfiehlt eine alters- und situationsgerechte Schmerzerfassung, die vom präklinischen in den klinischen Bereich konsistent fortgeführt wird.
Für Erwachsene mit Verdacht auf Röhrenknochenfrakturen der Extremitäten wird folgendes Stufenschema empfohlen:
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Orales Paracetamol bei leichten Schmerzen
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Orales Paracetamol kombiniert mit Codein bei mäßigen Schmerzen
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Intravenöses Paracetamol ergänzt durch titriertes intravenöses Morphin bei starken Schmerzen
Bei Kindern unter 16 Jahren mit Röhrenknochenfrakturen empfiehlt die Leitlinie:
-
Orales Ibuprofen und/oder Paracetamol bei leichten bis mäßigen Schmerzen
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Intranasale oder intravenöse Opioide bei mäßigen bis starken Schmerzen
Spezifisches Frakturmanagement in der Notaufnahme
Bei Torusfrakturen des distalen Radius bei Kindern wird von der Verwendung starrer Gipsverbände abgeraten. Die Patienten können nach der Erstbeurteilung entlassen werden, da eine weitere routinemäßige Kontrolle meist nicht erforderlich ist.
Für die Reposition dorsal dislozierter distaler Radiusfrakturen bei Erwachsenen kann eine intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block) erwogen werden. Die alleinige Verwendung von Lachgas wird hierbei nicht empfohlen.
Bei unimalleolären Sprunggelenksfrakturen, die konservativ behandelt werden, wird eine sofortige, toleranzabhängige Vollbelastung empfohlen. Eine orthopädische Kontrolle innerhalb von 2 Wochen ist nur bei unklarer Stabilität indiziert.
Operative Versorgung
Die Leitlinie definiert spezifische Zeitfenster für die operative Versorgung distaler Radiusfrakturen. Intraartikuläre Frakturen sollten innerhalb von 72 Stunden, extraartikuläre Frakturen innerhalb von 7 Tagen operiert werden.
Bei einer operativen Behandlung von Sprunggelenksfrakturen sollte der Eingriff am Tag der Verletzung oder am Folgetag stattfinden.
Management von Femurschaftfrakturen bei Kindern
Alle Kinder mit noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen und Femurschaftfrakturen müssen stationär aufgenommen werden. Die Leitlinie empfiehlt folgende Behandlungsstrategien in Abhängigkeit von Alter und Gewicht:
| Altersgruppe / Situation | Gewicht | Empfohlene Behandlungsoption |
|---|---|---|
| Frühgeburtlichkeit / Geburtstrauma | Unspezifisch | Einfache gepolsterte Schiene |
| 0 bis 6 Monate | Unspezifisch | Pavlik-Bandage oder Overhead-Extension (Gallows-Traktion) |
| 3 bis 18 Monate | Unter 15 kg | Overhead-Extension (Gallows-Traktion) |
| 1 bis 6 Jahre | Unter 25 kg | Gestreckte Hauttraktion, ggf. Wechsel auf Becken-Bein-Gips |
| 4 bis 12 Jahre | Unter 50 kg | Elastischer intramedullärer Nagel |
| 11 Jahre bis Skelettreife | Über 50 kg | Elastische intramedulläre Nägel mit Endkappen, rigider Marknagel oder submuskuläre Plattenosteosynthese |
Bei allen Kindern mit Femurfrakturen muss vor der Entlassung eine nicht-akzidentelle Verletzung (Kindesmisshandlung) ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für Kinder, die noch nicht laufen oder sprechen können.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende spezifische Warnhinweise:
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NSAR bei älteren Menschen: Es wird explizit davon abgeraten, gebrechlichen oder älteren Erwachsenen mit Frakturen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) zu verabreichen.
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Intravenöse Opioide: Bei gebrechlichen oder älteren Patienten ist bei der Gabe von intravenösen Opioiden besondere Vorsicht geboten.
-
Lachgas: Die alleinige Verwendung von Lachgas (Distickstoffmonoxid und Sauerstoff) zur Reposition dorsal dislozierter distaler Radiusfrakturen in der Notaufnahme wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft den Umgang mit kindlichen Torusfrakturen des distalen Radius. Es wird empfohlen, auf starre Gipsverbände zu verzichten und die Kinder stattdessen nach der Erstbeurteilung direkt zu entlassen, da routinemäßige Verlaufskontrollen in der Regel nicht erforderlich sind. Zudem betont die Leitlinie die Wichtigkeit, bei kindlichen Femurfrakturen stets an die Möglichkeit einer nicht-akzidentellen Verletzung (Kindesmisshandlung) zu denken.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird ein Stufenschema empfohlen: Paracetamol bei leichten Schmerzen, kombiniert mit Codein bei mäßigen Schmerzen. Bei starken Schmerzen sollte intravenöses Paracetamol mit titriertem intravenösem Morphin verabreicht werden.
Die Leitlinie rät explizit davon ab, gebrechlichen oder älteren Erwachsenen mit Frakturen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen zu verabreichen. Auch bei intravenösen Opioiden wird in dieser Patientengruppe zur Vorsicht geraten.
Bei klinischem Verdacht auf eine Skaphoidfraktur nach gründlicher Untersuchung wird empfohlen, ein MRT als primäres Bildgebungsverfahren (First-Line-Imaging) in Betracht zu ziehen.
Die Leitlinie empfiehlt, intraartikuläre Frakturen des distalen Radius innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung operativ zu versorgen. Bei extraartikulären Frakturen sollte die Operation innerhalb von 7 Tagen erfolgen.
Gemäß der Leitlinie können die Ottawa-Knie-Regeln bei Kindern ab 2 Jahren zur Indikationsstellung für ein Röntgenbild angewendet werden. Die Ottawa-Sprunggelenks-Regeln sind für Patienten ab einem Alter von 5 Jahren empfohlen.
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Quelle: NG38: Fractures (non-complex): assessment and management (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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