Bauchaortenaneurysma (BAA): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Ultraschall-Screening wird für Männer ab 66 Jahren und Frauen ab 70 Jahren mit Risikofaktoren empfohlen.
- •Die OP-Indikation bei asymptomatischem BAA besteht ab 5,5 cm Durchmesser oder bei >1 cm Wachstum pro Jahr.
- •Die offene chirurgische Reparatur (OSR) ist beim unrupturierten BAA die Standardtherapie; EVAR ist bei Kontraindikationen indiziert.
- •Bei rupturiertem BAA profitieren Frauen und Männer >70 Jahre eher von EVAR, Männer <70 Jahre von der offenen Operation.
- •Ein Endoleak nach EVAR darf nicht allein durch einen unauffälligen Farbduplex-Ultraschall ausgeschlossen werden.
Hintergrund
Das Bauchaortenaneurysma (BAA) ist eine potenziell lebensbedrohliche Erweiterung der abdominellen Aorta. Die Prävalenz ist bei Männern deutlich höher, jedoch haben Frauen ein signifikant höheres Rupturrisiko. Die NICE-Leitlinie definiert klare Kriterien für das Screening, die Überwachung und die chirurgische Intervention.
Risikofaktoren für ein BAA:
| Kategorie | Risikofaktoren |
|---|---|
| Erkrankungen | COPD, KHK, zerebrovaskuläre oder periphere arterielle Verschlusskrankheit, Hypertonie, Hyperlipidämie |
| Lebensstil | Rauchen (aktuell oder ehemals) |
| Genetik/Demografie | Positive Familienanamnese, europäische Abstammung |
Diagnostik und Screening
Die Basisdiagnostik erfolgt mittels Aorten-Ultraschall. Gemessen wird der maximale anterior-posteriore Durchmesser (Inner-to-Inner).
- Männer ab 66 Jahren: Über Screening-Programme informieren. Bei Vorliegen von Risikofaktoren zur Selbstzuweisung ermutigen.
- Frauen ab 70 Jahren: Ultraschall erwägen, wenn Risikofaktoren vorliegen und ein BAA noch nicht bildgebend ausgeschlossen wurde.
Überweisung an die Gefäßchirurgie (asymptomatisch):
| BAA-Durchmesser | Überweisungszeitraum |
|---|---|
| 3,0 bis 5,4 cm | Innerhalb von 12 Wochen |
| ≥ 5,5 cm | Innerhalb von 2 Wochen |
Für die OP-Planung (elektiv) sowie bei Verdacht auf Ruptur sollte eine dünnschichtige, kontrastmittelverstärkte CT-Angiografie (arterielle Phase) durchgeführt werden.
Überwachung und konservative Therapie
Patienten mit kleinen, asymptomatischen Aneurysmen benötigen eine regelmäßige Ultraschall-Überwachung. Zudem ist die Modifikation von Risikofaktoren essenziell:
- Rauchstopp: Überweisung an Entwöhnungsprogramme.
- Blutdruckeinstellung: Strikte Behandlung einer arteriellen Hypertonie.
- Sekundärprävention: Optimierung von Lipiden, Diabetes-Management und Gewichtsreduktion.
Indikationen zur elektiven Operation
Die Entscheidung zur Operation muss individuell abgewogen werden. Risikoscores (wie POSSUM oder Carlisle Calculator) sollen nicht zur alleinigen Entscheidungsfindung genutzt werden. Zur Einschätzung der OP-Fähigkeit kann eine Spiroergometrie (Cardiopulmonary Exercise Testing) erwogen werden. Eine routinemäßige präoperative Gabe von Betablockern wird nicht empfohlen.
OP-Indikationen (unrupturiert):
| Kriterium | Voraussetzung |
|---|---|
| Symptomatisch | Unabhängig von der Größe |
| Asymptomatisch (Größe) | ≥ 5,5 cm Durchmesser |
| Asymptomatisch (Wachstum) | > 4,0 cm UND Wachstum > 1 cm innerhalb von 1 Jahr |
Wahl des Operationsverfahrens:
| Verfahren | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Offene chirurgische Reparatur (OSR) | Standardverfahren, sofern keine Kontraindikationen (Anästhesierisiko, Komorbiditäten, abdominelle Kopathologien) vorliegen. |
| Standard-EVAR | Bei "Hostile Abdomen", Hufeisenniere, Stoma oder hohem OP-Risiko für OSR. |
| Komplexe EVAR | Nur im Rahmen von Studien/Registern, wenn OSR kontraindiziert ist. |
Anästhesie-Tipp: Bei der offenen OP sollte eine epidurale Analgesie zusätzlich zur Allgemeinanästhesie erwogen werden.
Management des rupturierten BAA
Ein rupturiertes BAA ist ein absoluter Notfall. Typische Zeichen sind neu aufgetretene Bauch-/Rückenschmerzen, kardiovaskulärer Kollaps oder Bewusstseinsverlust.
- Diagnostik: Sofortiger Bedside-Ultraschall.
- Transfer: Der Patient muss die zuweisende Klinik innerhalb von 30 Minuten nach der Übernahmeentscheidung verlassen.
- Kreislaufmanagement: Anwendung der permissiven Hypotension während des Transfers.
OP-Strategie bei Ruptur:
- EVAR: Bietet meist größere Vorteile, insbesondere für Männer > 70 Jahre und Frauen jeden Alters. Kann ggf. in reiner Lokalanästhesie durchgeführt werden.
- Offene OP (OSR): Bessere Nutzen-Risiko-Bilanz für Männer < 70 Jahre oder wenn EVAR anatomisch ungeeignet ist.
- Achtung: Postoperativ auf die Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms achten!
Postoperative Überwachung nach EVAR
Nach einer EVAR-Prozedur ist eine lebenslange Bildgebungs-Surveillance notwendig, basierend auf dem individuellen Komplikationsrisiko. Genutzt werden kontrastmittelverstärkte CT-Angiografie oder Farbduplex-Sonografie. Ein Endoleak darf nicht allein durch einen negativen Farbduplex-Ultraschall ausgeschlossen werden.
Endoleak-Management:
| Typ | Definition | Management |
|---|---|---|
| Typ 1 | Inkomplette Abdichtung an den Enden | Intervention erwägen (offen, endovaskulär, perkutan) |
| Typ 2 | Retrograder Fluss aus Seitenästen | Intervention nur bei BAA-Wachstum erwägen |
| Typ 3 | Defekt im Graft-Material | Intervention erwägen (offen, endovaskulär, perkutan) |
| Typ 5 | BAA-Wachstum ohne sichtbaren Leak | Weitere Diagnostik erforderlich |
💡Praxis-Tipp
Messen Sie den Aortendurchmesser im Ultraschall immer als maximalen anterior-posterioren 'Inner-to-Inner'-Durchmesser. Nutzen Sie beim Transfer von Patienten mit rupturiertem BAA das Konzept der permissiven Hypotension und stellen Sie sicher, dass die Verlegung innerhalb von 30 Minuten erfolgt.