Divertikelkrankheit & Divertikulitis: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Divertikulose ist asymptomatisch; Nüsse, Körner oder Popcorn müssen nicht gemieden werden.
- •Bei unkomplizierter Divertikelkrankheit sind Antibiotika kontraindiziert; NSAR und Opioide sollten wegen des Perforationsrisikos vermieden werden.
- •Systemisch gesunde Patienten mit unkomplizierter akuter Divertikulitis benötigen primär keine Antibiotika.
- •Bei Verdacht auf komplizierte Divertikulitis ist ein Kontrastmittel-CT innerhalb von 24 Stunden indiziert.
- •Divertikelabszesse >3 cm sollten perkutan drainiert oder operiert werden.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG147) liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Divertikelkrankheit. Um eine adäquate Behandlung zu gewährleisten, ist die klinische Unterscheidung der verschiedenen Krankheitsstadien essenziell:
| Stadium | Definition und Klinik |
|---|---|
| Divertikulose | Asymptomatisches Vorhandensein von Divertikeln. |
| Divertikelkrankheit | Vorhandensein von Divertikeln mit leichten Bauchschmerzen oder Druckschmerz, ohne systemische Symptome. |
| Akute Divertikulitis | Plötzliche Entzündung/Infektion. Konstante, meist starke Schmerzen (typischerweise im linken unteren Quadranten), oft begleitet von Fieber. |
| Komplizierte akute Divertikulitis | Divertikulitis mit Komplikationen wie Abszess, Fistel, Striktur, Perforation oder Sepsis. |
Hinweis: Bei einer Minderheit der Patienten sowie bei Personen asiatischer Abstammung können die Schmerzen im rechten unteren Quadranten lokalisiert sein.
Divertikulose und Divertikelkrankheit
Beratung und Lebensstil
- Ernährung: Eine gesunde, ausgewogene und ballaststoffreiche Ernährung wird empfohlen. Eine schrittweise Erhöhung der Ballaststoffe kann Blähungen minimieren. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.
- Nahrungsmittel-Mythen: Es gibt keinen Grund, Samen, Nüsse, Popcorn oder Obstschalen zu meiden.
- Lebensstil: Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Raucherentwöhnung und regelmäßige Bewegung senken das Risiko für eine symptomatische Erkrankung.
Medikamentöse Therapie
- Laxanzien: Bei Verstopfung sollten Quellstoffe (z. B. Flohsamenschalen) erwogen werden.
- Analgesie: Bei Schmerzen kann Paracetamol eingesetzt werden. NSAR und Opioide sind nach Möglichkeit zu vermeiden, da sie das Risiko einer Divertikelperforation erhöhen.
- Spasmolytika: Können bei abdominellen Krämpfen erwogen werden.
- Antibiotika: Dürfen bei unkomplizierter Divertikelkrankheit nicht angeboten werden.
Akute Divertikulitis
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine komplizierte akute Divertikulitis (z. B. unkontrollierbare Schmerzen, tastbare Resistenz, Abwehrspannung, Sepsis-Zeichen) muss eine taggleiche Krankenhauseinweisung erfolgen.
- Labor: Blutbild, Harnstoff, Elektrolyte und CRP bestimmen.
- Bildgebung: Bei erhöhten Entzündungswerten ist ein Kontrastmittel-CT innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme indiziert. Bei Kontraindikationen: Nativ-CT, MRT oder Ultraschall.
Konservative und antibiotische Therapie
Die Indikation zur Antibiose richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten:
- Systemisch gesunde Patienten: Keine routinemäßige Antibiose. Paracetamol zur Analgesie und Wiedervorstellung bei Verschlechterung.
- Systemisch kranke, immunsupprimierte oder komorbide Patienten: Orale Antibiotika anbieten.
- Komplizierte Divertikulitis (stationär): Intravenöse Antibiotika. Reevaluation nach 48 Stunden oder nach CT-Befund (Deeskalation auf oral prüfen).
| Indikation | 1. Wahl | Alternative (z. B. bei Penicillinallergie) |
|---|---|---|
| Oral (unkompliziert) | Amoxicillin/Clavulansäure (500/125 mg, 3x/d für 5 Tage) | Cefalexin + Metronidazol oder Trimethoprim + Metronidazol (je 5 Tage) |
| Intravenös (kompliziert) | Amoxicillin/Clavulansäure (1,2 g, 3x/d) | Cefuroxim + Metronidazol oder Amoxicillin + Gentamicin + Metronidazol |
Hinweis: Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) dürfen aufgrund des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen nur eingesetzt werden, wenn andere Standardantibiotika ungeeignet sind.
Management von Komplikationen
Divertikelabszess
- Diagnostik: Kontrastmittel-CT zur Bestätigung und Größenbestimmung.
- Therapie: Intravenöse Antibiotika (Dauer bis zu 14 Tage bei CT-bestätigtem Abszess).
- Intervention: Bei Abszessen >3 cm sollte eine perkutane Drainage oder Operation erwogen werden. Bei Abszessen <3 cm ist nach Möglichkeit auf orale Antibiotika umzustellen.
Darmperforation
Bei einer Perforation mit generalisierter Peritonitis müssen die Risiken und Vorteile der chirurgischen Optionen mit dem Patienten besprochen werden. Liegt intraoperativ eine fäkale Peritonitis vor, muss zwingend eine Resektion erfolgen.
| Faktor | Laparoskopische Lavage | Resektionschirurgie |
|---|---|---|
| Eingriff | Spülung der Bauchhöhle via Schlüssellochchirurgie | Entfernung des erkrankten Darms (mit Anastomose oder Stoma) |
| Stoma | Nicht erforderlich | Möglicherweise erforderlich |
| Schmerzlinderung | Weniger wahrscheinlich | Wahrscheinlicher, da erkrankter Darm entfernt wird |
| Rezidivrisiko | Höher | Geringer |
Chirurgische Prinzipien
- Bei einer Resektion sollte bis zum nachgiebigen (compliant) Darm reseziert werden (weich, nicht verdickt, nicht entzündet).
- Bei komplizierter Divertikulitis kann sowohl eine primäre Anastomose (mit oder ohne protektives Stoma) als auch eine Hartmann-Operation (Endstoma) durchgeführt werden. Die Entscheidung hängt von Alter, Komorbiditäten und WHO-Performance-Status ab.
Rezidivprophylaxe
Zur Prävention einer rezidivierenden akuten Divertikulitis dürfen weder Aminosalicylate noch Antibiotika angeboten werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der unkomplizierten Divertikelkrankheit auf Antibiotika und raten Sie von NSAR sowie Opioiden ab, da diese das Risiko einer Divertikelperforation erhöhen.