Primärer Hyperparathyreoidismus: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik beginnt mit der Messung des Albumin-korrigierten Serumkalziums; ionisiertes Kalzium soll nicht bestimmt werden.
- •Parathormon (PTH) wird bei Kalziumwerten ≥ 2,6 mmol/l oder bei ≥ 2,5 mmol/l mit klinischem Verdacht gemessen.
- •Eine Operation ist bei symptomatischen Patienten, Endorganschäden oder Kalzium ≥ 2,85 mmol/l indiziert.
- •Ein intraoperatives PTH-Monitoring wird bei Erstoperationen nicht empfohlen.
- •Cinacalcet ist eine Option bei erfolgloser oder nicht möglicher Operation und Kalziumwerten ≥ 2,85 mmol/l (mit Symptomen) oder ≥ 3,0 mmol/l.
Hintergrund
Der primäre Hyperparathyreoidismus (PHPT) ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen und eine Hauptursache für Hyperkalzämie. Er wird meist durch ein gutartiges Adenom der Nebenschilddrüse verursacht. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer, wobei die Diagnose oft zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr gestellt wird. Langzeitfolgen umfassen Nierensteine, Osteoporose, Frakturen und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Diagnostik in der Primärversorgung
Die Basisdiagnostik beruht auf der Bestimmung des Albumin-korrigierten Serumkalziums. Das ionisierte Kalzium soll nicht gemessen werden.
| Indikation zur Kalziumbestimmung | Kriterien / Symptome |
|---|---|
| Klassische Symptome | Durst, Polyurie, Obstipation |
| Endorganschäden | Osteoporose, Fragilitätsfrakturen, Nierensteine |
| Zufallsbefund | Albumin-korrigiertes Kalzium ≥ 2,6 mmol/l |
| Unspezifische Symptome (Erwägung) | Fatigue, leichte Verwirrtheit, Knochen-/Muskelschmerzen, Angst, Depression |
Bei Werten ≥ 2,6 mmol/l (oder ≥ 2,5 mmol/l mit PHPT-Symptomen) muss die Messung mindestens einmal wiederholt werden.
Parathormon-Bestimmung (PTH)
Die PTH-Messung erfolgt aus einer Zufallsstichprobe mit gleichzeitiger Bestimmung des Albumin-korrigierten Kalziums. Sie ist indiziert bei:
- Kalzium ≥ 2,6 mmol/l zu mindestens 2 separaten Zeitpunkten
- Kalzium ≥ 2,5 mmol/l zu mindestens 2 separaten Zeitpunkten und Verdacht auf PHPT
Eine routinemäßige Wiederholung der PTH-Messung in der Primärversorgung wird nicht empfohlen. Fachärztlicher Rat ist einzuholen, wenn das PTH über dem Mittelwert des Referenzbereichs liegt (bei Verdacht auf PHPT) oder unter dem Mittelwert liegt, aber das Kalzium ≥ 2,6 mmol/l beträgt.
Diagnostik in der Sekundärversorgung
Nach Überweisung und bei wahrscheinlicher Diagnose müssen weitere Parameter erhoben werden:
| Maßnahme | Ziel / Bemerkung |
|---|---|
| Vitamin D | Messen und bei Bedarf substituieren |
| Urinkalziumausscheidung | Ausschluss einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie (FHH) mittels 24h-Urin, Kalzium-Kreatinin-Ausscheidungsratio oder Kalzium-Kreatinin-Clearance-Ratio |
| Nierenfunktion | eGFR oder Serumkreatinin bestimmen |
| Bildgebung Knochen | DXA-Scan (Lendenwirbelsäule, distaler Radius, Hüfte) |
| Bildgebung Nieren | Ultraschall der Nierenwege |
Operationsindikationen
Eine Überweisung an einen erfahrenen Nebenschilddrüsen-Chirurgen muss erfolgen bei:
- Symptomen der Hyperkalzämie (Durst, Polyurie, Obstipation)
- Endorganschäden (Nierensteine, Fragilitätsfrakturen, Osteoporose)
- Albumin-korrigiertem Serumkalzium ≥ 2,85 mmol/l
Auch ohne diese Kriterien kann eine Überweisung bei bestätigter Diagnose erwogen werden.
Chirurgisches Management
Die präoperative Bildgebung (meist Ultraschall, ggf. Sestamibi-Scan als zweite Modalität) dient der Operationsplanung.
| Befund der Bildgebung | Empfohlenes chirurgisches Vorgehen |
|---|---|
| Einzelnes Adenom | Wahl zwischen 4-Drüsen-Exploration oder fokussierter Parathyreoidektomie |
| Kein Adenom darstellbar | 4-Drüsen-Exploration |
| Diskordante Befunde (US vs. Sestamibi) | 4-Drüsen-Exploration erwägen (keine weitere Bildgebung!) |
| Ektopes Adenom | Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum |
Ein intraoperatives PTH-Monitoring wird bei Erstoperationen nicht empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn eine Operation erfolglos war, ungeeignet ist oder abgelehnt wird.
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Cinacalcet | Kalzium ≥ 2,85 mmol/l mit Symptomen ODER Kalzium ≥ 3,0 mmol/l (mit/ohne Symptome) | Fortführung abhängig von Symptomlinderung oder Kalziumsenkung. |
| Bisphosphonate | Erhöhtes Frakturrisiko bei PHPT | Nicht zur Behandlung der chronischen Hyperkalzämie einsetzen! |
Monitoring
Alle Patienten mit PHPT benötigen ein regelmäßiges Monitoring. Das kardiovaskuläre Risiko und das Frakturrisiko müssen bei allen Patienten bewertet werden.
| Patientenstatus | Monitoring-Intervall und Parameter |
|---|---|
| Nach erfolgreicher OP | Jährlich: Albumin-korrigiertes Serumkalzium |
| Ohne OP / OP erfolglos | Jährlich: Albumin-korrigiertes Serumkalzium + eGFR/Kreatinin. DXA-Scan alle 2-3 Jahre. |
Schwangerschaft
Frauen mit Kinderwunsch sollte vor einer Schwangerschaft eine Operation angeboten werden. Während der Schwangerschaft erfolgt die Betreuung interdisziplinär. Cinacalcet und Bisphosphonate sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Es besteht ein erhöhtes Risiko für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie in der Primärdiagnostik auf die Bestimmung des ionisierten Kalziums und nutzen Sie stattdessen das Albumin-korrigierte Serumkalzium. Führen Sie bei Erstoperationen kein intraoperatives PTH-Monitoring durch.