Harninkontinenz & Prolaps: NICE-Leitlinie

Auf einen Blick

• Die Basisdiagnostik der Harninkontinenz umfasst Anamnese, Urin-Stix und ein 3-Tage-Miktionstagebuch; routinemäßige Bildgebung oder Zystoskopie werden nicht empfohlen.
• Konservative Erstlinientherapie: Beckenbodentraining (mind. 3 Monate) bei Belastungsinkontinenz, Blasentraining (mind. 6 Wochen) bei Dranginkontinenz.
• Die medikamentöse Therapie der überaktiven Blase (OAB) erfolgt primär mit Anticholinergika (Wirkstoff mit geringsten Kosten zuerst), mit einer Erfolgskontrolle nach 4 Wochen.
• Bei Beckenorganprolaps (POP) sind Lebensstilanpassungen, topische Östrogene, Beckenbodentraining und Pessare wichtige konservative Säulen.
• Chirurgische Eingriffe (insbesondere mit Netzimplantaten) erfordern eine ausführliche Aufklärung (Shared Decision Making) und die Erfassung in einem nationalen Register.

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz und des Beckenorganprolapses (POP). Ein zentraler Aspekt ist die interdisziplinäre Betreuung in lokalen und regionalen multidisziplinären Teams (MDTs) sowie die strukturierte Erfassung von chirurgischen Eingriffen und Komplikationen (insbesondere bei Netzimplantaten) in nationalen Registern.

Diagnostik der Harninkontinenz

Die Basisdiagnostik zielt darauf ab, die Inkontinenzform (Belastungs-, Drang- oder Mischinkontinenz) zu kategorisieren, um die initiale Therapie zu steuern.

• Anamnese & Untersuchung: Identifikation von prädisponierenden Faktoren.
• Urin-Diagnostik: Urin-Stix auf Blut, Glukose, Protein, Leukozyten und Nitrit bei allen Patientinnen. Urinkultur nur bei positivem Stix (Leukozyten/Nitrit) oder klinischen HWI-Symptomen.
• Miktionstagebuch: Mindestens 3 Tage führen (Arbeits- und Freizeittage einschließen).
• Restharn: Messung per Ultraschall (bevorzugt gegenüber Katheterisierung) bei Verdacht auf Entleerungsstörungen oder rezidivierenden HWIs.

Nicht empfohlene Routineuntersuchungen:

• Keine routinemäßigen Pad-Tests.
• Keine Q-Tip-, Bonney- oder Marshall-Tests.
• Keine routinemäßige Zystoskopie oder Bildgebung (MRT, CT, Röntgen).

Indikationen zur Urodynamik vor Primär-OP

Eine urodynamische Untersuchung ist bei reiner Belastungsinkontinenz vor einer Primär-OP nicht routinemäßig erforderlich. Sie ist indiziert bei:

Indikation für Urodynamik	Bemerkung
Drangdominante Mischinkontinenz	Oder wenn der Inkontinenztyp unklar ist
Entleerungsstörungen	Bei klinischem Verdacht
Prolaps	Anteriorer oder apikaler Beckenorganprolaps
Voroperationen	Z.n. chirurgischer Therapie der Belastungsinkontinenz

Konservative Therapie der Harninkontinenz

Lebensstil & Physiotherapie

• Koffein & Flüssigkeit: Probelauf mit Koffeinreduktion; Anpassung extrem hoher oder niedriger Trinkmengen.
• Gewichtsreduktion: Empfohlen bei einem BMI > 30.
• Beckenbodentraining: Erste Wahl bei Belastungs- und Mischinkontinenz. Mindestens 3 Monate angeleitetes Training (mind. 8 Kontraktionen, 3-mal täglich).
• Blasentraining: Erste Wahl bei Drang- und Mischinkontinenz für mindestens 6 Wochen.

Medikamentöse Therapie (Überaktive Blase / OAB)

Vor Therapiebeginn müssen Patientinnen über Erfolgsaussichten und Nebenwirkungen (z.B. Mundtrockenheit, Obstipation, kognitive Effekte) aufgeklärt werden.

Wirkstoffgruppe	Empfehlung / Indikation
Anticholinergika	Präparat mit den geringsten Kosten zuerst wählen. Review nach 4 Wochen.
Vaginales Östrogen	Bei OAB-Symptomen und genitourinären Menopausensymptomen.
Desmopressin	Spezifisch zur Reduktion von störender Nykturie (Vorsicht bei >65 J. mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Hinweis: Duloxetin ist keine Erstlinientherapie bei Belastungsinkontinenz und sollte nur als Zweitlinie angeboten werden, wenn eine OP abgelehnt wird oder nicht möglich ist.

Invasive und Chirurgische Therapie

Überaktive Blase (OAB)

Wenn konservative Maßnahmen versagen, können nach MDT-Beschluss invasive Verfahren erwogen werden:

1. Botulinumtoxin A: Injektion in die Blasenwand. Startdosis: 100 Einheiten. Patientin muss zur intermittierenden Selbstkatheterisierung bereit sein. Review nach 12 Wochen.
2. Sakrale Neuromodulation: Perkutan, wenn Botox versagt oder abgelehnt wird.
3. Augmentationszystoplastik / Harnableitung: Nur als Ultima Ratio.

Belastungsinkontinenz

Die chirurgische Therapie erfordert ein ausführliches Shared Decision Making unter Nutzung von Entscheidungshilfen, insbesondere bezüglich der Langzeitrisiken von Netzimplantaten (Mesh).

OP-Verfahren	Bemerkung
Kolposuspension	Offen oder laparoskopisch
Autologe Faszien-Slinge	Körpereigenes Gewebe
Retropubische Netzschlinge	Aufklärung: Permanentes Implantat, komplette Entfernung oft nicht möglich. Transobturatorischer Zugang nur in Ausnahmefällen.
Intramurale Bulking Agents	Wenn andere OPs nicht geeignet/gewünscht sind. Geringere Langzeiteffektivität.

Beckenorganprolaps (POP)

Diagnostik

Die Beurteilung erfolgt klinisch unter Verwendung des POP-Q-Systems (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Eine routinemäßige Bildgebung ist bei klinisch gesichertem Prolaps nicht empfohlen.

Konservatives Management

• Lebensstil: Gewichtsreduktion (BMI > 30), Vermeidung von schwerem Heben, Obstipationsprophylaxe.
• Topisches Östrogen: Bei begleitenden Menopausensymptomen.
• Beckenbodentraining: Mindestens 16 Wochen bei symptomatischem POP-Q Stadium 1 oder 2.
• Pessare: Allein oder in Kombination mit Beckenbodentraining. Regelmäßige Wechsel (mind. alle 6 Monate) zur Vermeidung von Komplikationen.

Chirurgisches Management

Auch hier ist eine umfassende Aufklärung über netzfreie und netzgestützte Verfahren zwingend.

Prolaps-Art	Chirurgische Optionen
Uterusprolaps	Vaginale Hysterektomie, vaginale sakrospinale Hysteropexie, Manchester-Plastik.
Scheidenstumpfprolaps	Vaginale sakrospinale Fixation (mit Naht) oder Sakrokolpopexie (abdominell/laparoskopisch mit Netz).
Anteriorer/Posteriorer Prolaps	Anteriore bzw. posteriore Plastik ohne Netz.

Management von Netz-Komplikationen (Mesh)

Bei neu aufgetretenen Symptomen nach Netz-Implantation (z.B. Schmerzen, vaginaler Ausfluss/Blutung, Dyspareunie, rezidivierende HWIs, Entleerungsstörungen) muss an eine Netz-Komplikation gedacht werden.

• Überweisung an ein spezialisiertes regionales Zentrum.
• Diagnostik: Vaginale Untersuchung (Tasten/Sichtbarkeit des Netzes), ggf. Untersuchung in Narkose, Zystoskopie, MRT oder Ultraschall je nach Symptomatik.
• Therapie: Bei vaginaler Netzexposition < 1 cm² kann ein Versuch mit topischer Östrogencreme erfolgen. Bei größeren Defekten oder Infektionen ist eine (Teil-)Entfernung zu erwägen, wobei Patientinnen darüber aufgeklärt werden müssen, dass eine komplette Entfernung oft nicht möglich ist und Symptome persistieren können.

Praxis-Tipp

Führen Sie bei der Erstdiagnostik einer Harninkontinenz keine routinemäßige Zystoskopie oder Bildgebung durch. Ein 3-Tage-Miktionstagebuch und ein Urin-Stix sind als Basis ausreichend.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte ein Miktionstagebuch geführt werden?

Mindestens 3 Tage, idealerweise mit einer Mischung aus Arbeits- und Freizeittagen.

Was ist die Erstlinientherapie bei Belastungsinkontinenz?

Ein angeleitetes Beckenbodentraining für mindestens 3 Monate (8 Kontraktionen, 3-mal täglich).

Welche Startdosis wird für Botulinumtoxin A bei überaktiver Blase empfohlen?

Die empfohlene initiale Dosis beträgt 100 Einheiten.

Wann ist eine urodynamische Untersuchung vor einer OP indiziert?

Nicht routinemäßig. Nur bei drangdominanter Mischinkontinenz, unklarem Typ, Entleerungsstörungen, anteriorem/apikalem Prolaps oder Z.n. Inkontinenz-OP.

Dürfen Netzimplantate (Mesh) weiterhin verwendet werden?

Ja, aber nur nach strenger Indikationsstellung, ausführlicher Aufklärung über Langzeitrisiken (Shared Decision Making) und verpflichtender Erfassung in einem nationalen Register.