Chronischer Beckenschmerz: Leitlinie (ACOG 2025)
📋Auf einen Blick
- •Chronischer Beckenschmerz (CPP) ist meist multifaktoriell und erfordert einen interdisziplinären, patientenzentrierten Behandlungsansatz.
- •Die Pathophysiologie umfasst nozizeptive, neuropathische und noziplastische Schmerzmechanismen, die oft überlappen.
- •Die transvaginale Sonografie ist die bildgebende Untersuchung der ersten Wahl.
- •Hormonelle Suppression und Beckenbodenphysiotherapie gelten als primäre Therapieoptionen für spezifische Ursachen.
- •Opioide werden für die Langzeitbehandlung von CPP ausdrücklich nicht empfohlen.
Hintergrund
Chronischer Beckenschmerz (Chronic Pelvic Pain, CPP) betrifft weltweit 15–26 % der Frauen. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definiert CPP als Schmerzsymptome, die von den Beckenorganen oder -strukturen auszugehen scheinen und typischerweise länger als 6 Monate andauern.
Die Pathophysiologie ist komplex und umfasst oft eine Kombination aus drei Schmerzmechanismen:
- Nozizeptiver Schmerz: Durch Gewebeverletzung oder Entzündung (z. B. Endometriose-Läsionen).
- Neuropathischer Schmerz: Durch Verletzung des somatosensorischen Nervensystems (z. B. Nervenkompression).
- Noziplastischer Schmerz: Durch veränderte Schmerzwahrnehmung und zentrale Sensibilisierung (z. B. generalisierte Überempfindlichkeit, Fatigue).
Differenzialdiagnosen nach Organsystemen
CPP ist keine einzelne Erkrankung, sondern ein Symptom mit vielen möglichen Ursachen. Oft liegen bei einer Patientin mehrere überlappende Schmerzsyndrome (Chronic Overlapping Pain Conditions) vor.
| Organsystem | Häufige Pathologien | Typische Symptome / Hinweise |
|---|---|---|
| Gynäkologisch | Endometriose, Adenomyose, Uterusmyome | Dysmenorrhö, nicht-menstrueller Beckenschmerz, Dyspareunie |
| Muskuloskelettal | Hypertonus des Beckenbodens, myofasziale Schmerzen | Schmerzverstärkung bei körperlicher Aktivität, positiver Carnett-Test |
| Vulvär | Vulvodynie (z. B. provozierte Vestibulodynie) | Brennen/Stechen am Vestibulum, provoziert durch Berührung (z. B. Tampon, Geschlechtsverkehr) |
| Unterer Harntrakt | Interstitielle Zystitis / Blasenschmerzsyndrom | Schmerz/Druck in der Blase, Harndrang, Pollakisurie (ohne andere Pathologie) |
| Gastrointestinal | Reizdarmsyndrom (IBS) | Rezidivierende Bauchschmerzen, veränderte Stuhlgewohnheiten (Rome-IV-Kriterien) |
| Neurologisch | Pudendusneuralgie, Nervenkompression | Brennender, stechender Schmerz im Dermatom, Verschlechterung im Sitzen |
Diagnostik und Untersuchung
Ein trauma-informierter Ansatz ist essenziell. Die Anamnese sollte die Schmerzcharakteristika (OPQRST-Schema) sowie die psychosozialen Auswirkungen (FIFE-Schema: Feelings, Ideas, Function, Expectations) erfassen.
Körperliche Untersuchung: Die Untersuchung sollte schrittweise erfolgen, beginnend im Stehen/Sitzen über den Rücken und das Abdomen bis zur vulvären und pelvinen Untersuchung.
| Test / Untersuchung | Durchführung | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Carnett-Test | Palpation des schmerzhaften Areals bei gleichzeitiger Anspannung der Bauchmuskulatur (Kopf/Schultern anheben) | Positiv: Schmerz wird schlimmer/bleibt gleich (myofasziale Ursache). Negativ: Schmerz bessert sich (viszerale Ursache). |
| Wattestäbchen-Test | Druck auf die Schleimhäute des Vestibulums | Diagnostik der provozierten Vestibulodynie |
| Beckenboden-Palpation | Eindigitale Palpation der Beckenbodenmuskulatur | Beurteilung von Ruhetonus, Muskelsträngen und Druckschmerzhaftigkeit |
Bildgebung: Die transvaginale Sonografie wird als primäre diagnostische Bildgebung empfohlen. Ein MRT ist initial nicht kosteneffektiv, kann aber bei Verdacht auf tiefe Endometriose oder unklaren Adnexbefunden sinnvoll sein.
Konservative und Medikamentöse Therapie
Die Behandlung erfordert einen multimodalen Ansatz. Opioide werden für die Langzeitbehandlung nicht empfohlen.
| Therapieansatz | Indikation | Bemerkung / Evidenz |
|---|---|---|
| NSAR (z. B. Ibuprofen) | Dysmenorrhö, abnorme uterine Blutung | Nicht konsistent wirksam bei alleinigem nicht-menstruellem Beckenschmerz. |
| Hormonelle Suppression | Östrogenabhängige Schmerzen (Endometriose, Adenomyose) | Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (CHC) oder Gestagene als First-Line-Therapie. Kontinuierliche Einnahme bevorzugt. |
| Beckenbodenphysiotherapie | Hypertonus des Beckenbodens, Vulvodynie, IC/BPS | First-Line-Therapie. Umfasst myofasziale Entspannung und Triggerpunktbehandlung (Dauer mind. 8-12 Wochen). |
| Neuromodulatoren (z. B. Gabapentinoide, SNRI) | Noziplastischer Schmerz, Fibromyalgie, IBS | Einsatz bei gynäkologischem CPP oft off-label, basierend auf Erfolgen bei anderen chronischen Schmerzsyndromen. |
| Injektionen | Myofasziale Triggerpunkte | Lokalanästhetika (z. B. Lidocain). Zusatz von Kortikosteroiden wird nicht empfohlen. |
Operative Therapie
Chirurgische Eingriffe sollten bei starkem Verdacht auf anatomische Pathologien erwogen werden, sind jedoch nicht immer kurativ.
- Exzision von Endometriose: Empfohlen, wenn hormonelle Therapien ineffektiv oder kontraindiziert sind. Eine postoperative hormonelle Suppression senkt das Rezidivrisiko.
- Hysterektomie: Eine Option bei therapieresistenten Schmerzen ohne Kinderwunsch. Patientinnen müssen darüber aufgeklärt werden, dass persistierende Schmerzen nach Hysterektomie bei ca. 25 % (Spanne 12–68 %) auftreten, insbesondere bei Vorliegen von noziplastischen Schmerzen oder Depressionen.
- Vulväre Vestibulektomie: Kann bei provozierter Vestibulodynie signifikante Linderung verschaffen, wenn konservative Therapien versagen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei der körperlichen Untersuchung den Carnett-Test durch, um einfach zwischen viszeralen und myofaszialen Schmerzursachen der Bauchwand zu unterscheiden. Klären Sie Patientinnen vor einer Hysterektomie darüber auf, dass der Eingriff chronische Beckenschmerzen nicht garantiert heilt.