Nierensteine & Harnleitersteine: NICE-Leitlinie 2024
📋Auf einen Blick
- •Low-Dose-Nativ-CT ist die Bildgebung der ersten Wahl bei Erwachsenen (Ultraschall bei Schwangeren und Kindern).
- •NSAR sind das Analgetikum der ersten Wahl; Spasmolytika sollen nicht eingesetzt werden.
- •Alpha-Blocker können bei distalen Harnleitersteinen <10 mm zur Austreibungsförderung erwogen werden.
- •Die chirurgische Therapie (SWL, URS, PCNL) richtet sich nach Steinlokalisation und -größe.
- •Zur Rezidivprophylaxe wird eine Trinkmenge von 2,5-3 Litern mit Zitronensaft empfohlen; die Kalziumzufuhr soll normal bleiben.
Hintergrund
Nieren- und Harnleitersteine präsentieren sich häufig als akute Episode mit starken Schmerzen (Nierenkolik). Die vorliegende NICE-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Schmerztherapie, chirurgischen Intervention und Rezidivprophylaxe.
Diagnostik und Bildgebung
Die Wahl der Bildgebung richtet sich nach dem Alter und einer möglichen Schwangerschaft:
- Erwachsene: Dringliches (innerhalb von 24 Stunden) Low-Dose-Nativ-CT bei Verdacht auf Nierenkolik anbieten.
- Schwangere: Ultraschall anstelle eines CTs anbieten.
- Kinder und Jugendliche: Dringlicher Ultraschall als Bildgebung der ersten Wahl. Bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit kann ein Low-Dose-Nativ-CT erwogen werden.
Schmerztherapie
Die medikamentöse Schmerztherapie folgt einem klaren Stufenschema. Spasmolytika haben keinen nachgewiesenen Nutzen und sollen nicht angeboten werden.
| Stufe | Wirkstoffklasse | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | NSAR (alle Applikationswege) | Standardtherapie für Erwachsene, Kinder und Jugendliche |
| 2. Wahl | Paracetamol i.v. | Wenn NSAR kontraindiziert sind oder keine ausreichende Linderung bringen |
| 3. Wahl | Opioide | Nur erwägen, wenn NSAR und Paracetamol i.v. kontraindiziert/unzureichend sind |
| Kontraindiziert | Spasmolytika | Sollen bei Verdacht auf Nierenkolik nicht angeboten werden |
Medikamentöse Austreibungstherapie (MET)
- Alpha-Blocker können bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit distalen Harnleitersteinen <10 mm erwogen werden.
- Bei Erwachsenen können Alpha-Blocker auch als Begleittherapie zur Stoßwellenlithotripsie (SWL) bei Harnleitersteinen <10 mm erwogen werden.
Chirurgische Therapie
Bei asymptomatischen Nierensteinen kann ein Watchful Waiting (Beobachten) erwogen werden, wenn der Stein <5 mm ist oder wenn der Patient bei Steinen >5 mm nach Aufklärung zustimmt.
Für symptomatische Steine richtet sich die Therapie nach Lokalisation und Größe. Bei Erwachsenen mit Harnleitersteinen und Nierenkolik soll die chirurgische Therapie innerhalb von 48 Stunden nach Diagnose/Wiederaufnahme erfolgen, wenn die Schmerzen anhalten oder ein spontaner Steinabgang unwahrscheinlich ist.
Therapie von Nierensteinen
| Steingröße | Erwachsene (ab 16 Jahren) | Kinder und Jugendliche (unter 16 Jahren) |
|---|---|---|
| <10 mm | SWL anbieten. URS erwägen bei Kontraindikationen/Versagen der SWL. PCNL nur wenn SWL/URS versagen. | URS oder SWL erwägen. PCNL erwägen, wenn URS/SWL versagen. |
| 10 bis 20 mm | URS oder SWL erwägen. PCNL erwägen, wenn URS/SWL versagen. | URS, SWL oder PCNL erwägen. |
| >20 mm (inkl. Ausgusssteine) | PCNL anbieten. URS erwägen, falls PCNL keine Option ist. | URS, SWL oder PCNL erwägen. |
Therapie von Harnleitersteinen
| Steingröße | Erwachsene (ab 16 Jahren) | Kinder und Jugendliche (unter 16 Jahren) |
|---|---|---|
| <10 mm | SWL anbieten. URS erwägen, wenn Steinfreiheit nach 4 Wochen nicht erreichbar, bei Kontraindikationen oder SWL-Versagen. | URS oder SWL erwägen. |
| 10 bis 20 mm | URS anbieten. SWL erwägen, wenn lokale Gegebenheiten Steinfreiheit binnen 4 Wochen erlauben. PCNL bei impaktierten proximalen Steinen nach URS-Versagen. | URS oder SWL erwägen. |
(Abkürzungen: SWL = Stoßwellenlithotripsie, URS = Ureteroskopie, PCNL = Perkutane Nephrolitholapaxie)
Stenting (Harnleiterschiene)
- Vor SWL: Bei Erwachsenen mit Nieren- oder Harnleitersteinen kein Stenting vor der Behandlung anbieten. Bei Kindern mit Nierenausgusssteinen kann es erwogen werden.
- Nach URS: Bei Erwachsenen mit Harnleitersteinen <20 mm soll nach einer URS nicht routinemäßig ein Stent eingelegt werden.
Metabolische Diagnostik und Rezidivprophylaxe
Diagnostik
Bei Erwachsenen sollte eine Steinuntersuchung erwogen und das Serumkalzium gemessen werden. Kinder und Jugendliche sollten an einen pädiatrischen Nephrologen/Urologen zur metabolischen Abklärung überwiesen werden.
Diätetische und Lebensstil-Beratung
- Trinkmenge: Erwachsene 2,5 bis 3 Liter/Tag; Kinder 1 bis 2 Liter/Tag. Zugabe von frischem Zitronensaft wird empfohlen. Kohlensäurehaltige Getränke meiden.
- Salz: Erwachsene max. 6 g/Tag; Kinder 2 bis 6 g/Tag.
- Kalzium: Tägliche Kalziumzufuhr nicht einschränken (Erwachsene: 700-1.200 mg, Kinder: 350-1.000 mg).
Medikamentöse Prophylaxe
- Kaliumcitrat: Erwägen bei rezidivierenden Steinen (überwiegend >50% Kalziumoxalat) bei Erwachsenen sowie bei Kindern mit Hyperkalziurie/Hypocitraturie.
- Thiazide: Erwägen bei Erwachsenen mit rezidivierenden Kalziumoxalatsteinen und Hyperkalziurie, nachdem die Natriumzufuhr auf max. 6 g/Tag reduziert wurde.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der akuten Nierenkolik auf Spasmolytika und setzen Sie primär auf NSAR. Führen Sie bei Erwachsenen zügig (innerhalb von 24h) ein Low-Dose-Nativ-CT durch.