Depression bei chronischer Krankheit: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik erfordert neben der Symptomzählung (nach DSM-IV) zwingend die Beurteilung der funktionellen Beeinträchtigung.
- •Die Behandlung erfolgt nach einem vierstufigen Stepped-Care-Modell, beginnend mit Assessment und aktivem Monitoring.
- •Bei leichter Depression sind Antidepressiva nicht routinemäßig indiziert; hier stehen psychosoziale Interventionen im Vordergrund.
- •SSRI (bevorzugt Citalopram oder Sertralin) sind medikamentöse Mittel der Wahl, erfordern aber eine strenge Prüfung auf Interaktionen (z.B. mit NSAR).
- •Von der Verordnung von Johanniskraut wird aufgrund unvorhersehbarer Wechselwirkungen ausdrücklich abgeraten.
Hintergrund
Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen haben ein stark erhöhtes Risiko für Depressionen. Die Leitlinie nutzt die DSM-IV-Kriterien zur Klassifikation. Eine umfassende Diagnostik darf sich nicht nur auf das Zählen von Symptomen beschränken, sondern muss zwingend den Grad der funktionellen Beeinträchtigung berücksichtigen.
| Schweregrad | Kriterien (nach DSM-IV) |
|---|---|
| Subschwellige Symptome | < 5 Depressionssymptome |
| Leichte Depression | Wenige Symptome über den geforderten 5; nur geringe funktionelle Beeinträchtigung |
| Mittelschwere Depression | Symptomatik und funktionelle Beeinträchtigung liegen zwischen 'leicht' und 'schwer' |
| Schwere Depression | Die meisten Symptome sind vorhanden und stören die Funktionsebene erheblich (mit oder ohne psychotische Symptome) |
Diagnostik und Assessment
Bei Verdacht auf eine Depression sollten zunächst zwei Screening-Fragen gestellt werden:
- Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos?
- Hatten Sie im letzten Monat häufig wenig Interesse oder Freude an Ihren Aktivitäten?
Wird eine Frage bejaht, folgen drei weitere Fragen (nach Wertlosigkeit, Konzentrationsschwäche, Todesgedanken). Wichtig: Fragen Sie Patienten mit chronischer Erkrankung und Depression immer direkt nach Suizidgedanken und -absichten.
Stufenschema (Stepped-Care-Modell)
Die Therapie richtet sich nach einem vierstufigen Modell, bei dem zunächst die am wenigsten eingreifende, aber effektive Maßnahme gewählt wird.
| Stufe | Fokus / Schweregrad | Interventionen |
|---|---|---|
| 1 | Alle bekannten/vermuteten Fälle | Assessment, Psychoedukation, aktives Monitoring |
| 2 | Persistierende subschwellige oder leichte bis mittelschwere Depression | Niedrigschwellige psychosoziale Interventionen (z.B. Sportgruppen, Peer-Support, angeleitete Selbsthilfe, computergestützte CBT) |
| 3 | Inadäquates Ansprechen auf Stufe 2, mittelschwere bis schwere Depression | Medikamente, hochintensive psychologische Interventionen (CBT), Collaborative Care |
| 4 | Schwere/komplexe Depression, Lebensgefahr | Medikamente, hochintensive Therapie, EKT, Krisenintervention, stationäre Behandlung |
Therapie der leichten Depression (Stufe 2)
- Keine routinemäßigen Antidepressiva: Bei subschwelligen Symptomen oder leichter Depression ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis schlecht.
- Ausnahmen für Medikamente: Frühere mittelschwere/schwere Episoden, Persistenz trotz anderer Interventionen oder wenn die Depression die Behandlung der körperlichen Erkrankung erschwert.
- Schlafhygiene: Beratung zu regelmäßigen Schlafenszeiten, Vermeidung von Alkohol/Rauchen vor dem Schlafen und körperlicher Bewegung.
Medikamentöse Therapie und Interaktionen (Stufe 3)
Wenn ein Antidepressivum indiziert ist, sollte in der Regel ein SSRI in generischer Form verschrieben werden. Citalopram oder Sertralin werden bevorzugt, da sie ein geringeres Interaktionspotenzial aufweisen.
Aufgrund der chronischen Begleiterkrankungen ist zwingend auf Interaktionen zu achten:
| Begleitmedikation | Interaktion / Problem mit SSRI | Empfohlene Alternative / Maßnahme |
|---|---|---|
| NSAR | Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen | Mirtazapin, Trazodon, Mianserin, Reboxetin ODER SSRI + PPI |
| Aspirin | Vorsicht geboten | Mirtazapin, Trazodon ODER SSRI + PPI |
| Warfarin / Heparin | Anti-Plättchen-Effekt | Mirtazapin (Achtung: INR kann unter Warfarin leicht steigen) |
| Triptane (Migräne) | Nicht mit SSRI kombinieren | Mirtazapin, Trazodon, Mianserin, Reboxetin |
| Flecainid / Propafenon | Interaktionen | Sertralin (bevorzugt), Mirtazapin oder Moclobemid |
| Johanniskraut | Unvorhersehbare Interaktionen | Nicht verschreiben |
- Dosulepin darf nicht verschrieben werden.
- Bei hohem Suizidrisiko ist die Toxizität bei Überdosierung zu beachten (Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva, außer Lofepramin, haben ein höheres Risiko).
- Die medikamentöse Therapie sollte nach Remission für mindestens 6 Monate fortgeführt werden, um Rückfälle zu vermeiden. Das Absetzen muss ausschleichend über in der Regel 4 Wochen erfolgen (Ausnahme: Fluoxetin aufgrund der langen Halbwertszeit).
💡Praxis-Tipp
Verschreiben Sie bei leichter Depression nicht routinemäßig Antidepressiva. Prüfen Sie bei der Verordnung von SSRI immer mögliche Interaktionen mit der Begleitmedikation der chronischen Grunderkrankung (insbesondere NSAR, Aspirin und Gerinnungshemmer).