Multimorbidität: Polypharmazie und Behandlungslast
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG56) befasst sich mit der Optimierung der Versorgung von Erwachsenen mit Multimorbidität. Multimorbidität ist definiert als das Vorliegen von zwei oder mehr langfristigen Gesundheitszuständen.
Dazu zählen definierte physische und psychische Erkrankungen, anhaltende Zustände wie Lernbehinderungen sowie Symptomkomplexe wie Gebrechlichkeit (Frailty) oder chronische Schmerzen. Auch sensorische Beeinträchtigungen und Suchterkrankungen fallen unter diese Definition.
Ein zentrales Problem bei der Behandlung ist, dass sich Leitlinien für einzelne Erkrankungen oft auf Personen ohne Multimorbidität beziehen. Die strikte Anwendung dieser Einzel-Leitlinien kann bei multimorbiden Personen zu einer hohen Behandlungslast und ausgeprägter Polypharmazie führen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Betreuung multimorbider Personen:
Identifikation von Risikopersonen
Die Leitlinie empfiehlt einen maßgeschneiderten Behandlungsansatz für Personen, die Schwierigkeiten mit der Bewältigung ihrer Behandlungen haben oder häufig ungeplante medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Auch das Vorliegen von physischen und psychischen Begleiterkrankungen ist ein wichtiges Kriterium.
Besondere Aufmerksamkeit wird der Polypharmazie gewidmet. Es wird ein angepasster Ansatz empfohlen für:
-
Personen mit 15 oder mehr regelmäßigen Medikamenten (starke Empfehlung)
-
Personen mit 10 bis 14 regelmäßigen Medikamenten
-
Personen mit weniger als 10 Medikamenten, aber einem besonderen Risiko für unerwünschte Ereignisse
Beurteilung der Gebrechlichkeit (Frailty)
Es wird empfohlen, bei Personen mit Multimorbidität die Gebrechlichkeit zu beurteilen. Die Leitlinie schlägt dafür je nach klinischem Setting verschiedene validierte Instrumente vor.
| Setting | Assessment-Methode | Kriterium für Frailty |
|---|---|---|
| Primärversorgung | Selbstberichteter Gesundheitszustand (Skala 0-10) | Score von 6 oder weniger |
| Primärversorgung | Formelle Messung der Ganggeschwindigkeit | > 5 Sekunden für 4 Meter |
| Primärversorgung | PRISMA-7 Fragebogen | Score von 3 oder mehr |
| Krankenhaus (ambulant) | Timed Up and Go Test | > 12 Sekunden |
| Krankenhaus (ambulant) | Physical Activity Scale for the Elderly | Score ≤ 56 (Männer) bzw. ≤ 59 (Frauen) |
Behandlungsplanung und Medikamentenprüfung
Bei der Überprüfung von Medikamenten wird empfohlen, den Nutzen von präventiven Behandlungen kritisch zu hinterfragen. Dies gilt insbesondere bei eingeschränkter Lebenserwartung oder ausgeprägter Gebrechlichkeit.
Laut Leitlinie sollte mit der betroffenen Person besprochen werden, ob Behandlungen, die primär einen prognostischen Nutzen haben, fortgesetzt werden sollen. Das Ziel ist die Reduktion der Behandlungslast und die Verbesserung der Lebensqualität.
Ein spezifisches Beispiel ist die Therapie mit Bisphosphonaten bei Osteoporose. Nach drei Jahren Behandlung gibt es laut Leitlinie keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen oder für Schäden durch ein Absetzen, weshalb eine Beendigung der Therapie diskutiert werden sollte.
Kontraindikationen
Es wird ausdrücklich davor gewarnt, die Gebrechlichkeit (Frailty) bei einer akut erkrankten Person zu beurteilen. Laut Leitlinie dürfen in solchen Akutsituationen keine physischen Leistungstests zur Frailty-Messung eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Aspekt bei der Betreuung multimorbider Personen ist die kritische Hinterfragung von Leitlinienempfehlungen für Einzelerkrankungen. Es wird empfohlen, den Fokus von der reinen Krankheitskontrolle auf die Lebensqualität und die Reduktion der Behandlungslast zu verschieben. Dabei sollte aktiv nach Medikamenten gesucht werden, die aufgrund einer eingeschränkten Lebenserwartung keinen relevanten prognostischen Nutzen mehr bieten und abgesetzt werden können.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt einen maßgeschneiderten Ansatz zwingend für Personen, die 15 oder mehr regelmäßige Medikamente einnehmen. Bei 10 bis 14 Medikamenten sollte ein solcher Ansatz ebenfalls erwogen werden.
Für die Primärversorgung wird unter anderem eine informelle Beurteilung der Ganggeschwindigkeit oder die formelle Messung (mehr als 5 Sekunden für 4 Meter) empfohlen. Alternativ kann der selbstberichtete Gesundheitszustand oder der PRISMA-7-Fragebogen genutzt werden.
Laut Leitlinie sollte nach drei Jahren Behandlung mit Bisphosphonaten ein Absetzen diskutiert werden. Es gibt keine konsistente Evidenz für einen weiteren Nutzen bei einer Fortsetzung über diesen Zeitraum hinaus.
Die Leitlinie rät davon ab, die Gebrechlichkeit während einer akuten Erkrankung zu beurteilen. Insbesondere physische Leistungstests dürfen in diesem Zustand nicht angewendet werden.
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Quelle: NICE Guideline on Multimorbidity (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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