Morbus Crohn: Therapie und Remissionsinduktion
Hintergrund
Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben, bei denen sich akute Exazerbationen mit Phasen der Remission abwechseln.
Die Behandlung zielt primär auf die Linderung von Symptomen, die Förderung der Schleimhautheilung und den Erhalt der Lebensqualität ab. Dabei wird zwischen der aktiven Behandlung der akuten Erkrankung (Remissionsinduktion) und der Rückfallprävention (Remissionserhaltung) unterschieden.
Die NICE-Leitlinie NG129 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das klinische Management. Sie umfasst medikamentöse Strategien, chirurgische Interventionen und die postoperative Betreuung.
Empfehlungen
Das klinische Management richtet sich nach der Krankheitsphase und der Schwere der Symptomatik.
Remissionsinduktion (Monotherapie)
Zur Einleitung einer Remission bei Erstmanifestation oder einer einzelnen Exazerbation innerhalb von 12 Monaten wird eine Monotherapie mit konventionellen Glukokortikoiden empfohlen. Bei Kindern und Jugendlichen sollte eine enterale Ernährung als Alternative erwogen werden, wenn Bedenken hinsichtlich des Wachstums oder der Nebenwirkungen bestehen.
Für spezifische Patientengruppen nennt das Dokument folgende Alternativen:
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Budesonid bei Befall des terminalen Ileums, der Ileozökalklappe oder des rechten Kolons, falls konventionelle Glukokortikoide kontraindiziert sind.
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Aminosalicylate, wenn Glukokortikoide kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
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Weder Budesonid noch Aminosalicylate sollen bei schweren Exazerbationen eingesetzt werden.
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Azathioprin, Mercaptopurin oder Methotrexat werden als Monotherapie zur Remissionsinduktion nicht empfohlen.
Remissionsinduktion (Kombinationstherapie)
Ein Zusatz von Azathioprin oder Mercaptopurin zu Glukokortikoiden oder Budesonid sollte erwogen werden, wenn zwei oder mehr Exazerbationen in 12 Monaten auftreten. Dies gilt auch, wenn die Glukokortikoid-Dosis nicht reduziert werden kann. Vor Beginn ist zwingend die Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)-Aktivität zu bestimmen.
Bei Unverträglichkeit von Azathioprin oder Mercaptopurin oder bei einem TPMT-Mangel kann Methotrexat als Zusatztherapie in Betracht gezogen werden.
Biologika bei schwerem Morbus Crohn
Infliximab und Adalimumab werden für Erwachsene mit schwerem, aktivem Morbus Crohn empfohlen, die nicht auf eine konventionelle Therapie ansprechen oder diese nicht vertragen. Die Behandlung sollte als geplanter Kurs bis zum Therapieversagen oder für maximal 12 Monate erfolgen. Danach wird eine Reevaluation empfohlen, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung zu prüfen.
Ein schwerer aktiver Morbus Crohn entspricht laut Leitlinie in der Regel folgenden Werten:
| Score-System | Schwellenwert für schweren Morbus Crohn |
|---|---|
| Crohn's Disease Activity Index (CDAI) | ≥ 300 Punkte |
| Harvey-Bradshaw-Index | ≥ 8 bis 9 Punkte |
Remissionserhaltung
Zur Erhaltung der Remission wird Azathioprin oder Mercaptopurin als Monotherapie empfohlen, wenn diese bereits zur Remissionsinduktion eingesetzt wurden. Methotrexat sollte nur erwogen werden, wenn es zur Induktion notwendig war oder Thiopurine nicht vertragen werden.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, konventionelle Glukokortikoide oder Budesonid zur Remissionserhaltung einzusetzen.
Postoperative Remissionserhaltung
Nach einer vollständigen makroskopischen Resektion bei ileokolonischem Morbus Crohn sollte eine Kombination aus Azathioprin und bis zu drei Monaten Metronidazol erwogen werden. Bei Metronidazol-Unverträglichkeit kann Azathioprin als Monotherapie eingesetzt werden.
Biologika und Budesonid werden zur postoperativen Remissionserhaltung nach vollständiger Resektion nicht empfohlen.
Übersicht der medikamentösen Strategien
Die folgende Tabelle fasst den Einsatz der wichtigsten Medikamentenklassen in den verschiedenen Therapiephasen zusammen:
| Medikamentenklasse | Remissionsinduktion | Remissionserhaltung | Postoperativ (nach Resektion) |
|---|---|---|---|
| Konventionelle Glukokortikoide | Empfohlen (1. Wahl) | Nicht empfohlen | Keine Empfehlung |
| Budesonid | Alternative bei leichtem/mittlerem Schub | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
| Azathioprin / Mercaptopurin | Nur als Kombinationstherapie | Empfohlen | Empfohlen (ggf. mit Metronidazol) |
| Methotrexat | Nur als Kombinationstherapie (Reserve) | Alternative bei Unverträglichkeit | Keine Empfehlung |
| Biologika (z.B. Infliximab) | Bei schwerem, refraktärem Verlauf | Fortführung bei Ansprechen | Nicht empfohlen |
Chirurgische Interventionen
Eine frühzeitige Operation sollte als Alternative zur medikamentösen Therapie erwogen werden, wenn die Erkrankung auf das terminale Ileum beschränkt ist. Bei Kindern und Jugendlichen mit Wachstumsverzögerungen trotz optimaler Therapie wird ebenfalls eine frühzeitige Operation empfohlen.
Zur Behandlung einzelner, kurzer, gerader und koloskopisch erreichbarer Strikturen sollte eine Ballondilatation in Betracht gezogen werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Azathioprin und Mercaptopurin dürfen nicht verabreicht werden, wenn die Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)-Aktivität fehlt oder sehr niedrig ist.
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Budesonid und Aminosalicylate sollen bei schweren Präsentationen oder Exazerbationen nicht eingesetzt werden.
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Konventionelle Glukokortikoide und Budesonid dürfen nicht zur Remissionserhaltung verwendet werden.
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Biologika und Budesonid werden nicht zur Remissionserhaltung nach einer vollständigen makroskopischen Resektion empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Vor dem Beginn einer Therapie mit Azathioprin oder Mercaptopurin muss zwingend die Thiopurin-Methyltransferase (TPMT)-Aktivität bestimmt werden, da bei einem Mangel schwere toxische Nebenwirkungen drohen.
Häufig gestellte Fragen
Infliximab und Adalimumab werden bei schwerem, aktivem Morbus Crohn empfohlen. Voraussetzung ist, dass die Erkrankung nicht auf eine konventionelle Therapie anspricht oder diese nicht vertragen wird.
Nein, die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, konventionelle Glukokortikoide oder Budesonid zur Remissionserhaltung einzusetzen. Für die Erhaltungstherapie werden stattdessen Immunsuppressiva wie Azathioprin empfohlen.
Nach einer vollständigen makroskopischen Resektion bei ileokolonischem Morbus Crohn wird eine Kombination aus Azathioprin und bis zu drei Monaten Metronidazol empfohlen. Biologika oder Budesonid sollen in dieser Phase nicht routinemäßig eingesetzt werden.
Zur Einleitung einer Remission bei Erstmanifestation oder einer einzelnen Exazerbation wird eine Monotherapie mit konventionellen Glukokortikoiden empfohlen. Bei Kindern kann alternativ eine enterale Ernährung erwogen werden.
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Quelle: NG129: Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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