Morbus Crohn: Therapie und Remissionsinduktion
Hintergrund
Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die typischerweise in Schüben verläuft. Die NICE-Leitlinie behandelt das Management der Erkrankung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.
Das primäre Ziel der medikamentösen Therapie ist es, Symptome zu lindern, die Schleimhautheilung zu fördern und die Lebensqualität zu erhalten. Dabei wird strikt zwischen der Induktion einer Remission bei akuten Schüben und der Erhaltungstherapie unterschieden.
Neben der medikamentösen Behandlung spielen auch Ernährungstherapien, Raucherentwöhnung und chirurgische Eingriffe eine wichtige Rolle im Gesamtkonzept.
Empfehlungen
Das Management von Morbus Crohn richtet sich nach der Krankheitsphase und dem Schweregrad. Es wird strikt zwischen der Akutbehandlung und der Langzeittherapie unterschieden.
Remissionsinduktion (Monotherapie)
Zur Einleitung einer Remission bei Erstmanifestation oder einer einzelnen Exazerbation innerhalb von 12 Monaten wird eine Monotherapie mit konventionellen Glukokortikoiden empfohlen.
Als Alternativen kommen folgende Optionen in Betracht:
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Enterale Ernährung: Bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere bei Bedenken hinsichtlich des Wachstums.
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Budesonid: Bei Befall des terminalen Ileums, der Ileozökalregion oder des rechten Kolons, falls konventionelle Steroide kontraindiziert sind.
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Aminosalicylate: Bei Kontraindikationen gegen Steroide, wobei diese weniger wirksam sind.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, Budesonid oder Aminosalicylate bei schweren Schüben einzusetzen. Ebenso sollen Azathioprin, Mercaptopurin oder Methotrexat nicht als Monotherapie zur Remissionsinduktion verwendet werden.
Remissionsinduktion (Kombinationstherapie und Biologika)
Ein Add-on von Azathioprin oder Mercaptopurin zu Steroiden wird erwogen, wenn zwei oder mehr Schübe pro Jahr auftreten oder die Steroiddosis nicht reduziert werden kann. Vorab muss die Thiopurin-Methyltransferase-Aktivität (TPMT) bestimmt werden.
Bei schweren, therapierefraktären Verläufen wird der Einsatz von Infliximab oder Adalimumab empfohlen. Die Notwendigkeit der Fortführung dieser Therapie sollte alle 12 Monate überprüft werden.
Remissionserhaltung
Zur Erhaltung der Remission wird Azathioprin oder Mercaptopurin als Monotherapie empfohlen, wenn diese bereits zur Induktion erfolgreich waren. Methotrexat kommt bei Unverträglichkeit von Thiopurinen zum Einsatz.
Konventionelle Glukokortikoide oder Budesonid sollen nicht zur Remissionserhaltung angeboten werden.
Postoperatives Management
Nach einer vollständigen makroskopischen Resektion bei ileokolischem Morbus Crohn wird zur Remissionserhaltung eine Kombination aus Azathioprin und bis zu 3 Monaten Metronidazol empfohlen.
Biologika oder Budesonid sollen in dieser spezifischen postoperativen Situation nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.
Chirurgische Interventionen
Eine frühzeitige Operation stellt eine Alternative zur medikamentösen Therapie dar, wenn die Erkrankung auf das terminale Ileum beschränkt ist. Bei einzelnen, kurzen und geraden Strikturen wird eine Ballondilatation empfohlen.
Vergleich der medikamentösen Therapieoptionen
| Medikamentenklasse | Remissionsinduktion | Remissionserhaltung | Postoperative Erhaltung |
|---|---|---|---|
| Konventionelle Glukokortikoide | Empfohlen (1. Wahl) | Kontraindiziert | Nicht empfohlen |
| Budesonid | Alternative (bei leichten/mittleren Schüben) | Kontraindiziert | Kontraindiziert |
| Azathioprin / Mercaptopurin | Nur als Add-on | Empfohlen (1. Wahl) | Empfohlen (mit Metronidazol) |
| Methotrexat | Nur als Add-on (bei TPMT-Mangel) | Alternative (bei Thiopurin-Intoleranz) | Nicht spezifisch empfohlen |
| Biologika (z.B. Infliximab) | Empfohlen (bei schwerem/refraktärem Verlauf) | Empfohlen (bei Ansprechen) | Kontraindiziert |
Kontraindikationen
Es werden spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für bestimmte Therapien genannt:
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Azathioprin und Mercaptopurin: Dürfen nicht bei einer fehlenden (defizienten) TPMT-Aktivität eingesetzt werden.
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Budesonid und Aminosalicylate: Sind bei schweren Exazerbationen kontraindiziert.
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Glukokortikoide und Budesonid: Dürfen nicht zur Erhaltungstherapie verwendet werden.
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Biologika und Budesonid: Sollen nicht zur Remissionserhaltung nach einer vollständigen makroskopischen Resektion eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie muss vor dem Einsatz von Azathioprin oder Mercaptopurin zwingend die Thiopurin-Methyltransferase-Aktivität (TPMT) bestimmt werden, um toxische Reaktionen bei einem Mangel zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Eine enterale Ernährung wird als Alternative zu Glukokortikoiden zur Remissionsinduktion bei Kindern und Jugendlichen erwogen. Dies gilt insbesondere, wenn Bedenken hinsichtlich des Wachstums oder der Nebenwirkungen von Steroiden bestehen.
Nein, konventionelle Glukokortikoide und Budesonid sollen nicht zur Remissionserhaltung angeboten werden. Für die Erhaltungstherapie werden Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Mercaptopurin bevorzugt.
Nach einer vollständigen makroskopischen Resektion bei ileokolischem Morbus Crohn wird eine Kombination aus Azathioprin und bis zu drei Monaten Metronidazol empfohlen. Biologika oder Budesonid sollen in dieser Situation nicht eingesetzt werden.
Infliximab und Adalimumab werden bei schwerem, aktivem Morbus Crohn empfohlen, der nicht auf konventionelle Therapien anspricht. Die Notwendigkeit der Fortführung sollte mindestens alle 12 Monate überprüft werden.
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Quelle: Inflammatory bowel disease (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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