Metastasiertes Pankreaskarzinom: Therapie & Biomarker
Hintergrund
Das metastasierte Pankreaskarzinom ist aufgrund einer frühen Mikrometastasierung mit einer sehr schlechten Prognose assoziiert. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate in diesem Stadium liegt bei unter drei Prozent.
Die ASCO-Leitlinie (2023) aktualisiert die Empfehlungen zur Erhaltungstherapie und Zweitlinientherapie nach einer initialen Behandlung. Ein besonderer Fokus liegt auf dem Einsatz zielgerichteter Therapien bei Vorliegen spezifischer genetischer Alterationen.
Aufgrund neuer Zulassungen wurden insbesondere die Empfehlungen für Poly-ADP-Ribose-Polymerase-Inhibitoren (PARP-Inhibitoren) sowie für gewebeagnostische Wirkstoffe gegen NTRK-Genfusionen in die Leitlinie aufgenommen.
Klinischer Kontext
Das Pankreaskarzinom gehört zu den aggressivsten Tumorerkrankungen und weist eine der höchsten Mortalitätsraten in der Onkologie auf. Bei der Mehrheit der Patienten liegt bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein metastasiertes Stadium vor.
Die Tumoren entstehen meist aus dem duktalen Epithel des exokrinen Pankreas und zeichnen sich durch ein ausgeprägtes desmoplastisches Stroma aus. Diese dichte Mikroumgebung erschwert die Penetration von Zytostatika und trägt zur hohen Chemoresistenz bei.
Aufgrund der schnellen Progression und der oft späten Symptomatik stellt die Erkrankung eine enorme klinische Herausforderung dar. Die palliative Systemtherapie zielt primär auf die Verlängerung des Gesamtüberlebens und den Erhalt der Lebensqualität ab.
Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren wie die Computertomographie des Abdomens, ergänzt durch die Bestimmung des Tumormarkers CA 19-9. Zur histologischen Sicherung wird meist eine endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion durchgeführt.
Wissenswertes
Die Prognose beim metastasierten Pankreaskarzinom ist insgesamt sehr ungünstig. Unter modernen palliativen Polychemotherapien liegt das mediane Gesamtüberleben meist im Bereich von wenigen bis knapp über zwölf Monaten.
In der Erstlinientherapie kommen bei gutem Allgemeinzustand meist intensive Kombinationschemotherapien wie FOLFIRINOX oder Gemcitabin plus nab-Paclitaxel zum Einsatz. Die Wahl des Regimes richtet sich stark nach dem Alter, den Komorbiditäten und dem Performance-Status des Patienten.
Keimbahnmutationen in den BRCA1- oder BRCA2-Genen spielen bei einem kleinen Teil der Patienten eine wichtige Rolle für die Therapieplanung. Bei Vorliegen einer solchen Mutation und Ansprechen auf eine platinbasierte Induktionstherapie kann eine zielgerichtete Erhaltungstherapie erwogen werden.
Der Tumormarker CA 19-9 dient als wichtiger Parameter zur Beurteilung des Therapieansprechens und der Verlaufskontrolle. Ein signifikanter Abfall des Wertes unter palliativer Chemotherapie korreliert häufig mit einer besseren Prognose.
Aufgrund der häufigen Infiltration des Plexus coeliacus leiden viele Patienten unter starken, in den Rücken ausstrahlenden Schmerzen. Eine frühzeitige Integration der spezialisierten Palliativmedizin und eine adäquate Analgesie sind essenzielle Bestandteile der Behandlung.
Nach Progression unter der Erstlinientherapie hängt die Wahl der Zweitlinie von der zuvor verabreichten Medikation ab. Häufig wird ein Wechsel zwischen fluorouracil-basierten und gemcitabin-basierten Regimen vollzogen, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist es ein entscheidender Faktor, die molekulargenetische Testung (BRCA, NTRK, MSI) bereits im Rahmen der initialen Diagnostik zu veranlassen. Es wird betont, dass die Testergebnisse rechtzeitig vorliegen müssen, um bei einem Progress oder für eine Erhaltungstherapie nach der Erstlinientherapie sofort zielgerichtete Therapieentscheidungen treffen zu können.
Häufig gestellte Fragen
Die ASCO-Leitlinie empfiehlt eine frühzeitige Testung auf genomische Alterationen bereits bei der initialen Beurteilung. Dadurch wird sichergestellt, dass die Ergebnisse für mögliche Therapieentscheidungen nach der Erstlinientherapie rechtzeitig zur Verfügung stehen.
Laut Leitlinie wird Olaparib als Erhaltungstherapie bei Vorliegen einer Keimbahnmutation in BRCA1 oder BRCA2 empfohlen. Voraussetzung ist, dass unter einer platinbasierten Erstlinienchemotherapie für mindestens 16 Wochen kein Krankheitsfortschritt aufgetreten ist.
Bei Vorliegen einer NTRK-Genfusion empfiehlt die Leitlinie den Einsatz der TRK-Inhibitoren Larotrectinib oder Entrectinib. Diese Empfehlung basiert auf hohen Ansprechraten in entsprechenden Studien, auch wenn die Evidenzqualität insgesamt als niedrig eingestuft wird.
Es wird empfohlen, allen Betroffenen mit einem Pankreaskarzinom eine Überweisung zur Palliativversorgung anzubieten. Die Leitlinie betont, dass dies unabhängig vom Tumorstadium oder der Prognose erfolgen sollte und nicht mit einer Hospizeinweisung gleichzusetzen ist.
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Quelle: Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Guideline Update (ASCO, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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