Mehrlingsschwangerschaft: Überwachung und Entbindung
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG137 fasst die evidenzbasierte Betreuung von Zwillings- und Drillingsschwangerschaften zusammen. Sie zielt darauf ab, das Risiko von mütterlichen und fetalen Komplikationen zu reduzieren und die klinischen Ergebnisse zu verbessern.
Mehrlingsschwangerschaften gehen mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten, fetale Wachstumsrestriktionen und spezifische Komplikationen wie das fetofetale Transfusionssyndrom einher. Eine engmaschige Überwachung durch ein multidisziplinäres Team ist daher essenziell.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit der frühzeitigen Bestimmung von Chorionizität und Amnionizität. Diese Faktoren sind maßgeblich für die weitere Risikostratifizierung und die Planung der pränatalen Termine.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und Screening
Laut Leitlinie wird im ersten Trimester eine Ultraschalluntersuchung zur Bestimmung des Gestationsalters, der Chorionizität und der Amnionizität empfohlen. Das Gestationsalter sollte anhand des größten Fötus geschätzt werden, um Fehler durch frühe Wachstumsstörungen zu vermeiden.
Zur Bestimmung der Chorionizität empfiehlt die Leitlinie die Beurteilung folgender Parameter:
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Anzahl der Plazentamassen
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Vorhandensein und Dicke der Amnionmembranen
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Lambda- oder T-Zeichen
Es wird empfohlen, das Screening auf strukturelle Anomalien wie bei Einlingsschwangerschaften durchzuführen. Für das Fehlbildungsscreening sollten 45 Minuten und für Wachstumsscans 30 Minuten eingeplant werden.
Pränatale Überwachung
Die Leitlinie empfiehlt eine engmaschige Überwachung auf fetale Wachstumsrestriktion und das fetofetale Transfusionssyndrom (FFTS). Bei dichorialen Zwillingen und trichorialen Drillingen sollte ab der 24. Woche bei jedem Scan die Diskordanz des geschätzten fetalen Gewichts (EFW) berechnet werden.
Bei monochorialen Schwangerschaften wird eine 14-tägige Ultraschallüberwachung ab der 16. Woche empfohlen. Hierbei sollte simultan auf FFTS, Wachstumsrestriktion und die Twin-Anämie-Polyzythämie-Sequenz (TAPS) geachtet werden.
Eine Überweisung an ein fetomaternales Zentrum der Maximalversorgung wird unter anderem in folgenden Fällen empfohlen:
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EFW-Diskordanz von 25 % oder mehr und ein EFW unter der 10. Perzentile
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Verdacht auf FFTS oder TAPS
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Schwangerschaften mit geteiltem Amnion (z. B. monoamniotische Zwillinge)
Prävention der Frühgeburt
Es wird empfohlen, zwischen der 16. und 20. Woche eine Zervixlängenmessung durchzuführen. Bei einer Zervixlänge von 25 mm oder weniger wird eine vaginale Progesterongabe empfohlen, um das Risiko einer Frühgeburt zu senken.
Geburtsplanung und Entbindung
Die Leitlinie empfiehlt, die Geburtsplanung ab der 24. Woche zu besprechen. Der optimale Zeitpunkt für eine geplante Entbindung richtet sich nach der Chorionizität.
Folgende Zeitpunkte für eine geplante Entbindung werden empfohlen:
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37. Woche bei unkomplizierten dichorial-diamniotischen Zwillingen
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36. Woche bei unkomplizierten monochorial-diamniotischen Zwillingen
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32+0 bis 33+6 Wochen bei unkomplizierten monochorial-monoamniotischen Zwillingen
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35. Woche bei unkomplizierten trichorial- oder dichorial-triamniotischen Drillingen
Für die vaginale Entbindung bei unkomplizierten Zwillingsschwangerschaften (ab 32 Wochen, führender Zwilling in Schädel-Lage) wird die Anlage einer Periduralanästhesie empfohlen. In der Eröffnungsphase sollte bei Zwillingen ab 26 Wochen eine kontinuierliche Kardiotokografie (CTG) erfolgen.
Dosierung
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation | Anwendungsdauer |
|---|---|---|---|
| Progesteron (vaginal) | 200 mg einmal täglich zur Schlafenszeit | Zwillings-/Drillingsschwangerschaft mit Zervixlänge ≤ 25 mm | Von Diagnose (16.-24. Woche) bis zur 34. Woche oder Geburt |
| Acetylsalicylsäure (ASS) | Niedrig dosiert, einmal täglich | Prävention hypertensiver Erkrankungen bei ≥ 2 Risikofaktoren | Ab der 12. Woche bis zur Geburt |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät von folgenden Maßnahmen bei Mehrlingsschwangerschaften explizit ab:
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Intramuskuläres Progesteron zur Prävention der spontanen Frühgeburt.
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Routinemäßiger Einsatz von Arabin-Pessaren, Bettruhe, Cerclage oder oralen Tokolytika zur Frühgeburtsprävention.
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Fetaler Fibronektin-Test oder häusliches Wehenmonitoring zur Vorhersage einer Frühgeburt.
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Ungezielte (routinemäßige) Gabe von Kortikosteroiden zur fetalen Lungenreife.
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Physiologisches Management der Plazentarperiode (stattdessen wird ein aktives Management empfohlen).
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft die Überwachung während der Geburt. Es wird davor gewarnt, bei der kontinuierlichen Kardiotokografie (CTG) versehentlich denselben Fötus doppelt abzuleiten. Um eine solche Zwillings-Synchronizität auszuschließen, wird eine regelmäßige Überprüfung der Herzfrequenzen sowie die simultane Ableitung des mütterlichen Pulses empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei monochorialen Zwillings- und Drillingsschwangerschaften eine Ultraschallkontrolle im Abstand von maximal 14 Tagen ab der 16. Schwangerschaftswoche. Dabei sollte simultan auf Wachstumsrestriktionen und das fetofetale Transfusionssyndrom geachtet werden.
Bei einer unkomplizierten dichorial-diamniotischen Zwillingsschwangerschaft wird eine geplante Entbindung in der 37. Schwangerschaftswoche empfohlen. Ein Abwarten über 37+6 Wochen hinaus erhöht laut Leitlinie das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod.
Eine geplante vaginale Geburt gilt als sicher, wenn die Schwangerschaft unkompliziert ist, sich jenseits der 32. Woche befindet und der führende Zwilling in Schädellage liegt. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass mehr als ein Drittel der geplanten vaginalen Geburten letztlich in einem Kaiserschnitt enden.
Bei einer sonografisch festgestellten Zervixlänge von 25 mm oder weniger wird die abendliche vaginale Gabe von 200 mg Progesteron empfohlen. Von intramuskulärem Progesteron, Bettruhe oder einer routinemäßigen Cerclage wird abgeraten.
Es wird ein aktives Management der Nachgeburtsperiode empfohlen, da Mehrlingsschwangerschaften ein erhöhtes Risiko für postpartale Hämorrhagien aufweisen. Ein physiologisches Management wird von der Leitlinie explizit abgelehnt.
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Quelle: NICE NG137: Hypertension in adults: diagnosis and management (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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