Malignes Melanom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Hintergrund
Das maligne Melanom ist eine der häufigsten und aggressivsten Hautkrebserkrankungen. Die Inzidenzraten steigen kontinuierlich an, wobei ein Großteil der Fälle durch Prävention vermeidbar wäre.
Die NICE-Leitlinie NG14 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die gesamte Versorgungskette. Dies umfasst die initiale Beurteilung, das Staging, chirurgische und systemische Therapieansätze sowie die strukturierte Nachsorge.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Integration moderner zielgerichteter Therapien und Immuntherapien. Zudem wird die Bedeutung der genetischen Testung (BRAF-Status) für die Therapieplanung hervorgehoben.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG14 formuliert folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik und genetische Testung
Für die Beurteilung pigmentierter Läsionen in der Sekundär- oder Tertiärversorgung wird die Dermatoskopie durch geschultes Personal empfohlen. Der routinemäßige Einsatz von konfokaler Mikroskopie oder computergestützten Diagnosetools wird laut Leitlinie nicht empfohlen.
Bezüglich der BRAF-Testung gibt die Leitlinie folgende Strategie vor:
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Keine Testung bei primärem Melanom im Stadium IA oder IB
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Erwägung der Testung im Stadium IIA
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Durchführung der Testung im Stadium IIB bis IV
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Als erster Test für BRAF V600E sollte die Immunhistochemie eingesetzt werden
Staging und Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)
Im Stadium IA wird gemäß Leitlinie weder eine Bildgebung noch eine SLNB empfohlen. Eine Bildgebung vor einer SLNB sollte nur bei Verdacht auf Metastasen erfolgen.
Eine SLNB sollte in folgenden Fällen erwogen werden:
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Breslow-Dicke von 0,8 bis 1,0 mm mit Ulzeration, lymphovaskulärer Invasion oder einem Mitoseindex von mindestens 2
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Breslow-Dicke von über 1,0 mm
Für das Staging im Stadium IIC bis IV wird ein Ganzkörper- und Schädel-CE-CT empfohlen. Bei Kindern, jungen Erwachsenen und Schwangeren wird stattdessen ein MRT empfohlen.
Chirurgische Therapie
Die Leitlinie empfiehlt folgende klinische Exzisionsränder, gemessen um die histologische Biopsienarbe:
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Stadium 0: Klinischer Rand von mindestens 0,5 cm
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Stadium I: Klinischer Rand von 1 cm
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Stadium II: Klinischer Rand von 2 cm
Bei Mikrometastasen im Stadium III, die durch eine SLNB entdeckt wurden, wird eine routinemäßige Komplettierungs-Lymphadenektomie nicht empfohlen, es sei denn, spezifische Faktoren erschweren das Management eines Rezidivs.
Systemische Therapie bei fortgeschrittenem Melanom
Bei unbehandeltem Melanom im Stadium IV oder inoperablem Stadium III wird primär eine Immuntherapie (Nivolumab plus Ipilimumab) empfohlen. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit sollte eine Monotherapie (Pembrolizumab oder Nivolumab) erfolgen.
Bei Vorliegen einer BRAF-V600-Mutation und Kontraindikationen für eine Immuntherapie (oder bei Notwendigkeit eines schnellen Ansprechens) empfiehlt die Leitlinie eine zielgerichtete Therapie:
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Encorafenib plus Binimetinib
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Dabrafenib plus Trametinib
Nachsorge
Die strukturierte Nachsorge richtet sich nach dem Tumorstadium. Die Leitlinie empfiehlt die Nachsorge für 1 Jahr im Stadium IA und für 5 Jahre in den Stadien IB bis IV.
| Stadium | Klinische Kontrollen | Bildgebung (CE-CT Ganzkörper/Schädel) |
|---|---|---|
| IA | Jahr 1: 2 Termine, dann Entlassung | Keine routinemäßige Bildgebung |
| IB | Jahr 1: 2 Termine. Jahr 2-5: 1 Termin/Jahr | Keine routinemäßige Bildgebung |
| IIA | Jahr 1-2: 2 Termine/Jahr. Jahr 3-5: 1 Termin/Jahr | Keine routinemäßige Bildgebung |
| IIB | Jahr 1-2: 4 Termine/Jahr. Jahr 3: 2 Termine. Jahr 4-5: 1 Termin/Jahr | Erwägung von 2 Scans/Jahr (Jahr 1-3), dann 1 Scan/Jahr |
| IIC | Jahr 1-2: 4 Termine/Jahr. Jahr 3: 2 Termine. Jahr 4-5: 1 Termin/Jahr | 2 Scans/Jahr (Jahr 1-3), dann 1 Scan/Jahr |
| IIIA-IIIC (ohne adjuvante Therapie) | Jahr 1-3: 4 Termine/Jahr. Jahr 4-5: 2 Termine/Jahr | 2 Scans/Jahr (Jahr 1-3), dann 1 Scan/Jahr |
| IIID / IV rezeziert (ohne adjuvante Therapie) | Jahr 1-3: 4 Termine/Jahr. Jahr 4-5: 2 Termine/Jahr | 4 Scans/Jahr (Jahr 1-3), dann 2 Scans/Jahr |
(Hinweis: Bei fehlender SLNB in den Stadien IB-IIC oder positivem Sentinel-Lymphknoten im Stadium III wird zusätzlich ein Ultraschall der abflussgebenden Lymphknotenstationen erwogen.)
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Keine adjuvante Strahlentherapie bei Melanomen im Stadium IIIA
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Keine Bildgebung oder SLNB bei Melanomen im Stadium IA
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Keine routinemäßige Komplettierungs-Lymphadenektomie bei Mikrometastasen im Stadium III
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Keine routinemäßige PET-CT in der Nachsorge des Melanoms
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie rät explizit davon ab, eine BRAF-Analyse bei primären Melanomen im Stadium IA oder IB durchzuführen. Wenn eine BRAF-Testung in höheren Stadien indiziert ist, wird die Immunhistochemie als erster Test für BRAF V600E empfohlen, da diese Methode am schnellsten Ergebnisse liefert. Bei einem negativen oder inkonklusiven Ergebnis sollte ein anderer genetischer Test zur Bestätigung herangezogen werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt einen klinischen Rand von 0,5 cm im Stadium 0. Im Stadium I wird ein Rand von 1 cm und im Stadium II ein Rand von 2 cm empfohlen.
Eine SLNB wird ab einer Breslow-Dicke von über 1,0 mm erwogen. Bei einer Dicke von 0,8 bis 1,0 mm sollte sie laut Leitlinie nur bei Vorliegen von Ulzeration, lymphovaskulärer Invasion oder einem Mitoseindex von mindestens 2 in Betracht gezogen werden.
Es wird primär eine Immuntherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab empfohlen. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit rät die Leitlinie zu einer Monotherapie mit Pembrolizumab oder Nivolumab.
Gemäß der Leitlinie erfolgt die Nachsorge im Stadium IA für ein Jahr. Für die Stadien IB bis IV wird eine strukturierte Nachsorge über einen Zeitraum von fünf Jahren empfohlen.
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Quelle: Melanoma: assessment and management (NICE, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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