Malignes Melanom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Hintergrund
Das maligne Melanom ist eine der häufigsten Hautkrebserkrankungen und weist weltweit steigende Inzidenzraten auf. Die Prognose hängt maßgeblich von einer frühzeitigen Diagnosestellung und einer stadiengerechten Therapie ab.
Die NICE-Leitlinie bietet eine umfassende Übersicht zur strukturierten Versorgung von Menschen mit Melanomen. Ziel ist es, die klinische Praxis zu standardisieren, Über- sowie Unterversorgung zu vermeiden und das Überleben der Betroffenen zu verbessern.
Dabei deckt das Dokument den gesamten Behandlungspfad ab. Ein besonderer Fokus liegt auf der Integration moderner molekulargenetischer Diagnostik, zielgerichteter Therapien und einer risikoadaptierten Nachsorge.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung des Melanoms:
Diagnostik und Staging
Die klinische Beurteilung pigmentierter Läsionen in der fachärztlichen Versorgung sollte mittels Dermatoskopie erfolgen. Der routinemäßige Einsatz von konfokaler Mikroskopie wird nicht empfohlen.
Eine BRAF-Mutationsanalyse wird für primäre Melanome im Stadium IA oder IB nicht empfohlen. Im Stadium IIA kann sie erwogen werden, während sie bei den Stadien IIB bis IV standardmäßig durchgeführt werden sollte.
Für die genetische Testung wird primär die Immunhistochemie auf BRAF V600E empfohlen. Bei negativem oder unklarem Befund sollte ein alternatives Testverfahren angewendet werden.
Schildwächterlymphknoten-Biopsie (SLNB)
Im Stadium IA wird keine SLNB empfohlen. Eine Bildgebung vor der SLNB sollte nur bei Verdacht auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt, eine SLNB bei einer Breslow-Dicke von über 1,0 mm zu erwägen. Bei einer Dicke von 0,8 bis 1,0 mm sollte sie bei Vorliegen von Ulzeration, lymphovaskulärer Invasion oder einem Mitoseindex von mindestens 2 in Betracht gezogen werden.
Chirurgische Therapie
Für die Exzision des primären Melanoms werden folgende klinische Sicherheitsabstände empfohlen:
-
Stadium 0: Mindestens 0,5 cm
-
Stadium I: 1 cm
-
Stadium II: 2 cm
Eine routinemäßige Komplettierungs-Lymphadenektomie bei Stadium III mit mikrometastatischem Befall wird nicht empfohlen. Eine therapeutische Lymphknotendissektion ist bei palpablen Metastasen oder gesichertem Befall in der Bildgebung indiziert.
Systemische Therapie (Stadium III und IV)
Die Therapieentscheidung bei inoperablem Stadium III oder Stadium IV basiert auf Komorbiditäten, Tumorbiologie und dem Vorhandensein von Hirnmetastasen.
Als Erstlinientherapie wird empfohlen:
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Immuntherapie mit Nivolumab plus Ipilimumab
-
Alternativ Pembrolizumab oder Nivolumab als Monotherapie bei Kontraindikationen gegen die Kombination
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Zielgerichtete Therapie (z. B. Encorafenib + Binimetinib) bei BRAF-V600-Mutation, falls Immuntherapien kontraindiziert sind oder eine rasche Progression vorliegt
Nachsorge und Monitoring
Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels zum Zeitpunkt der Diagnose. Ein routinemäßiger Einsatz von PET-CT in der Nachsorge wird nicht empfohlen.
Für die strukturierte Nachsorge nach Abschluss der Primärtherapie gelten folgende Intervalle:
| Melanom-Stadium | Frequenz der klinischen Kontrollen | Bildgebung / Ultraschall |
|---|---|---|
| IA | Ggf. 2 Termine in Jahr 1, dann Entlassung | Keine routinemäßigen Screening-Untersuchungen |
| IB | Jahr 1: 2x, Jahr 2-5: 1x jährlich | Ggf. Ultraschall der Lymphknoten (falls keine SLNB) |
| IIA | Jahr 1-2: 2x jährlich, Jahr 3-5: 1x jährlich | Ggf. Ultraschall der Lymphknoten (falls keine SLNB) |
| IIB | Jahr 1-2: 4x jährlich, Jahr 3: 2x, Jahr 4-5: 1x | Ggf. 2x jährlich CE-CT (Jahr 1-3), dann 1x jährlich |
| IIC | Jahr 1-2: 4x jährlich, Jahr 3: 2x, Jahr 4-5: 1x | 2x jährlich CE-CT (Jahr 1-3), dann 1x jährlich |
| IIIA-IIIC (ohne adjuvante Therapie) | Jahr 1-3: 4x jährlich, Jahr 4-5: 2x jährlich | 2x jährlich CE-CT (Jahr 1-3), dann 1x jährlich |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Eine adjuvante Strahlentherapie wird bei Melanomen im Stadium IIIA nicht empfohlen.
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Bei resezierten Melanomen im Stadium IIIB bis IIID wird von einer adjuvanten Strahlentherapie abgeraten, es sei denn, die Reduktion des Lokalrezidivrisikos überwiegt das Risiko schwerer Nebenwirkungen.
-
Laufende medikamentöse Therapien für andere Erkrankungen sollten aufgrund der Melanomdiagnose nicht abgesetzt werden. Eine Ausnahme bilden Immunsuppressiva und Immunmodulatoren, bei denen eine Rücksprache mit dem Spezialistenteam empfohlen wird.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird eine Komplettierungs-Lymphadenektomie bei Melanomen im Stadium III und mikrometastatischem Befall (detektiert durch Schildwächterlymphknoten-Biopsie) nicht mehr routinemäßig empfohlen. Die Evidenz zeigt keinen Überlebensvorteil, jedoch ein erhöhtes Risiko für Lymphödeme. Ein solcher Eingriff sollte nur nach interdisziplinärer Fallbesprechung erwogen werden, wenn ein rezidivierender Lymphknotenbefall schwer zu behandeln wäre.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt einen klinischen Sicherheitsabstand von 0,5 cm bei Melanomen im Stadium 0. Für das Stadium I wird ein Abstand von 1 cm empfohlen, während bei Melanomen im Stadium II ein Sicherheitsabstand von 2 cm eingehalten werden sollte.
Eine BRAF-Analyse wird bei primären Melanomen im Stadium IA oder IB nicht routinemäßig empfohlen. Laut Leitlinie kann sie im Stadium IIA erwogen werden und sollte bei den Stadien IIB bis IV standardmäßig durchgeführt werden.
Die SLNB wird nicht für das Stadium IA empfohlen. Sie sollte bei einer Breslow-Dicke von über 1,0 mm oder bei einer Dicke von 0,8 bis 1,0 mm in Kombination mit Ulzeration, lymphovaskulärer Invasion oder einer Mitoserate von mindestens 2 erwogen werden.
Für das Staging der Stadien IIC bis IV wird eine kontrastmittelgestützte Ganzkörper- und Schädel-CT (CE-CT) empfohlen. Bei Patienten im Stadium IIB kann diese Bildgebung erwogen werden, während bei hohem Risiko für Hirnmetastasen ein Schädel-MRT bevorzugt werden kann.
Als primäre systemische Therapie wird eine Immuntherapie, vorzugsweise die Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab, empfohlen. Bei Kontraindikationen oder einer BRAF-V600-Mutation mit rascher Progression rät die Leitlinie zu einer zielgerichteten Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren.
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Quelle: NICE Guideline on Melanoma (NICE, 2015). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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