Kreuzschmerzen und Ischialgie: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Kreuzschmerzen gehören weltweit zu den häufigsten Ursachen für körperliche Einschränkungen. Die NICE-Leitlinie NG59 befasst sich mit der Beurteilung und Behandlung von Kreuzschmerzen und Ischialgie bei Personen ab 16 Jahren.
Ein zentrales Ziel ist es, Risikofaktoren zu identifizieren, die einen Übergang von akuten zu chronischen Schmerzen begünstigen. Die Leitlinie grenzt spezifische Ursachen wie Frakturen, Infektionen oder Malignome von unspezifischen Beschwerden ab.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Aktualisierung der medikamentösen Therapie. Dies geschah insbesondere aufgrund neuer Erkenntnisse zu den Risiken und der fehlenden Wirksamkeit von Gabapentinoiden und Opioiden bei diesen Indikationen.
Empfehlungen
Diagnostik und Risikostratifizierung
Zu Beginn wird empfohlen, spezifische Ursachen wie Krebs, Infektionen, Traumata oder Spondyloarthritis auszuschließen. Bei jedem neuen Schmerzereignis sollte laut Leitlinie eine Risikostratifizierung (z. B. STarT Back Tool) erfolgen, um die Intensität der Betreuung zu steuern.
Eine routinemäßige Bildgebung im nicht-spezialisierten Bereich wird nicht empfohlen. In spezialisierten Einrichtungen sollte eine Bildgebung nur erwogen werden, wenn das Ergebnis das klinische Management voraussichtlich ändert.
Nicht-medikamentöse Therapie
Die Förderung des Selbstmanagements und die Ermutigung zur Beibehaltung normaler Aktivitäten bilden die Basis der Behandlung.
Die Leitlinie empfiehlt folgende konservative Maßnahmen:
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Gruppenübungsprogramme bei spezifischen Episoden oder Flare-ups
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Manuelle Therapie, jedoch nur in Kombination mit einem Übungsprogramm
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Psychologische Therapien (kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz), ebenfalls nur in Kombination mit Übungsprogrammen
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Kombinierte physische und psychologische Programme bei persistierenden Beschwerden und psychosozialen Barrieren
Ausdrücklich nicht empfohlen werden Akupunktur, Traktion, Ultraschall, TENS, PENS sowie der Einsatz von Gürteln, Korsetts oder speziellen Schuheinlagen.
Invasive und chirurgische Verfahren
Spinale Injektionen zur Behandlung von reinen Kreuzschmerzen werden nicht empfohlen. Bei chronischen Kreuzschmerzen kann nach einem positiven diagnostischen Block eine Radiofrequenzdenervation erwogen werden.
Bei akuter und schwerer Ischialgie können epidurale Injektionen (Lokalanästhetikum und Steroid) in Betracht gezogen werden. Eine spinale Dekompression kann erwogen werden, wenn konservative Maßnahmen versagen und die radiologischen Befunde mit den Symptomen übereinstimmen.
Dosierung
Die Leitlinie unterscheidet bei der medikamentösen Therapie strikt zwischen Kreuzschmerzen und Ischialgie. Es wird folgende Bewertung der Wirkstoffklassen vorgenommen:
| Wirkstoffklasse | Kreuzschmerzen (Low Back Pain) | Ischialgie (Sciatica) |
|---|---|---|
| Orale NSAR | Erwägen (niedrigste Dosis, kürzeste Zeit) | Eingeschränkte Evidenz, Risiken abwägen |
| Schwache Opioide | Nur bei akuten Schmerzen, wenn NSAR kontraindiziert/ineffektiv | Nicht empfohlen bei chronischer Ischialgie |
| Paracetamol (Monotherapie) | Nicht empfohlen | Keine Empfehlung |
| Gabapentinoide / Antiepileptika | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen (Evidenz für Schäden) |
| Antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA) | Nicht empfohlen | Keine Empfehlung (Forschungsbedarf) |
| Orale Kortikosteroide | Keine Empfehlung | Nicht empfohlen |
| Benzodiazepine | Keine Empfehlung | Nicht empfohlen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt klare Kontraindikationen und Warnhinweise für bestimmte Therapien:
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Opioide: Sollen bei chronischen Kreuzschmerzen oder chronischer Ischialgie nicht eingesetzt werden.
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Gabapentinoide und Benzodiazepine: Werden wegen des Schadenspotenzials und fehlenden Nutzens bei Ischialgie nicht empfohlen.
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Spinale Fusion und Bandscheibenersatz: Werden für die Behandlung von Kreuzschmerzen nicht empfohlen (Ausnahme: im Rahmen von randomisierten Studien).
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Epidurale Injektionen: Dürfen nicht bei neurogener Claudicatio infolge einer zentralen Spinalkanalstenose angewendet werden.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie ist der Verzicht auf eine routinemäßige Bildgebung im primärärztlichen Bereich, solange keine Red Flags für ernsthafte Pathologien vorliegen. Zudem wird nachdrücklich davor gewarnt, Ischialgien mit Gabapentinoiden oder oralen Kortikosteroiden zu behandeln, da hier das Schadenspotenzial den Nutzen übersteigt. Manuelle Therapien sollten laut Leitlinie niemals isoliert, sondern immer nur als Teil eines aktiven Übungsprogramms verordnet werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, im nicht-spezialisierten Bereich routinemäßig keine Bildgebung durchzuführen. Ein MRT sollte nur bei Verdacht auf ernsthafte zugrundeliegende Pathologien wie Krebs, Infektionen oder Traumata veranlasst werden.
Es wird ausdrücklich davon abgeraten, Gabapentinoide bei Ischialgie einzusetzen. Die Leitlinie verweist auf eine fehlende Wirksamkeit und ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen.
Laut Leitlinie soll Paracetamol nicht als Monotherapie zur Behandlung von Kreuzschmerzen angeboten werden. Es kann jedoch in Kombination mit schwachen Opioiden erwogen werden, falls NSAR kontraindiziert sind.
Es werden vor allem aktive Maßnahmen wie Gruppenübungsprogramme empfohlen. Passive Maßnahmen wie Akupunktur, TENS oder Ultraschall werden von der Leitlinie nicht empfohlen.
Spinale Injektionen werden bei reinen Kreuzschmerzen nicht empfohlen. Bei akuter und schwerer Ischialgie können jedoch epidurale Injektionen mit Lokalanästhetika und Steroiden erwogen werden.
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Quelle: NG59: Low back pain and sciatica (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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