Kreuzschmerzen und Ischialgie: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG59 behandelt die Diagnostik und Behandlung von Kreuzschmerzen (Low Back Pain) und Ischialgie bei Personen ab 16 Jahren. Ziel ist es, die Lebensqualität der Betroffenen durch effektive physische, psychologische und medikamentöse Therapieansätze zu verbessern.
Kreuzschmerzen verursachen weltweit eine hohe Krankheitslast. Obwohl die meisten akuten Episoden innerhalb weniger Wochen bis Monate abklingen, entwickelt ein relevanter Teil der Betroffenen chronische, persistierende Beschwerden.
Eine zentrale Herausforderung im klinischen Alltag besteht darin, Risikofaktoren für eine Chronifizierung frühzeitig zu erkennen. Die Leitlinie legt daher großen Wert auf eine gezielte Risikostratifizierung und die Vermeidung ineffektiver oder potenziell schädlicher Therapien.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung von Personen ab 16 Jahren:
Diagnostik und Risikostratifizierung
Es wird empfohlen, bei der Untersuchung stets an alternative Diagnosen zu denken und spezifische Ursachen wie Malignome, Infektionen, Traumata oder Spondyloarthritis auszuschließen.
Für jede neue Schmerzepisode sollte laut Leitlinie eine Risikostratifizierung (beispielsweise mit dem STarT Back Tool) beim Erstkontakt erfolgen. Basierend darauf kann die Intensität der Betreuung von einfacher Beratung bis hin zu komplexen multidisziplinären Programmen gesteuert werden.
Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, im primärärztlichen Bereich routinemäßig eine Bildgebung durchzuführen. In Spezialeinrichtungen sollte eine Bildgebung nur dann erwogen werden, wenn das Ergebnis das weitere Management voraussichtlich verändert.
Nicht-medikamentöse Therapie
Ein zentraler Baustein ist die Aufklärung zur Selbsthilfe sowie die Ermutigung, normale Alltagsaktivitäten beizubehalten.
Als aktive Maßnahme wird ein Gruppenübungsprogramm (biomechanisch, aerob oder Mind-Body) empfohlen, das an die individuellen Bedürfnisse angepasst ist.
Manuelle Therapien (wie spinale Manipulation oder Massage) sowie psychologische Verfahren (kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz) sollten gemäß Leitlinie nur als Teil eines umfassenden Behandlungspakets in Kombination mit einem Übungsprogramm eingesetzt werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Behandlung fokussiert sich auf wenige empfohlene Substanzklassen, während von vielen gängigen Medikamenten abgeraten wird. Bei der Verordnung von NSAR wird eine sorgfältige klinische Bewertung, die Überwachung von Risikofaktoren und ein Magenschutz empfohlen.
| Medikamentenklasse | Indikation | Empfehlung laut Leitlinie |
|---|---|---|
| Orale NSAR | Kreuzschmerzen | Erwägen (niedrigste Dosis, kürzeste Dauer) |
| Schwache Opioide | Akute Kreuzschmerzen | Nur erwägen, wenn NSAR kontraindiziert oder unwirksam sind |
| Paracetamol (Monotherapie) | Kreuzschmerzen | Nicht empfohlen |
| Gabapentinoide / Antiepileptika | Kreuzschmerzen und Ischialgie | Nicht empfohlen |
| Orale Kortikosteroide | Ischialgie | Nicht empfohlen |
| Antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA) | Kreuzschmerzen | Nicht empfohlen |
Invasive Verfahren
Bei chronischen Kreuzschmerzen kann eine Überweisung zur Radiofrequenzdenervierung erwogen werden, sofern konservative Therapien versagt haben und ein positiver diagnostischer Block vorliegt.
Für Personen mit akuter und schwerer Ischialgie zieht die Leitlinie epidurale Injektionen mit Lokalanästhetikum und Steroiden in Betracht.
Eine spinale Dekompression wird bei Ischialgie empfohlen, wenn nicht-operative Maßnahmen keine Besserung bringen und die radiologischen Befunde mit den Symptomen übereinstimmen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie spricht explizite Negativempfehlungen für zahlreiche weit verbreitete Interventionen aus, da keine ausreichende Evidenz für einen Nutzen vorliegt oder potenzielle Schäden überwiegen.
Folgende physikalische und apparative Maßnahmen werden nicht empfohlen:
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Stützkorsetts, Schuheinlagen und Abrollschuhe
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Traktionsbehandlungen
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Akupunktur
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Ultraschalltherapie
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Transkutane oder perkutane elektrische Nervenstimulation (TENS/PENS)
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Interferenzstromtherapie
Im Bereich der invasiven und chirurgischen Verfahren rät die Leitlinie von folgenden Maßnahmen ab:
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Spinale Injektionen zur Behandlung von unspezifischen Kreuzschmerzen
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Epidurale Injektionen bei neurogener Claudicatio infolge einer zentralen Spinalkanalstenose
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Spinale Fusion bei Kreuzschmerzen (außerhalb von randomisierten kontrollierten Studien)
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Bandscheibenersatz bei Kreuzschmerzen
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Aspekt der Leitlinie ist der konsequente Verzicht auf eine routinemäßige Bildgebung im hausärztlichen Bereich bei unspezifischen Kreuzschmerzen. Zudem wird stark davon abgeraten, Paracetamol als Monotherapie bei Kreuzschmerzen oder Gabapentinoide bei Ischialgie einzusetzen, da hierfür keine Wirksamkeit belegt ist, aber ein erhebliches Schadenspotenzial besteht.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine Bildgebung im primärärztlichen Bereich nicht routinemäßig empfohlen. Sie sollte Spezialisten vorbehalten bleiben und nur erfolgen, wenn das Ergebnis das weitere Management voraussichtlich verändert.
Die Leitlinie rät von Opioiden bei chronischen Kreuzschmerzen und chronischer Ischialgie ab. Bei akuten Kreuzschmerzen können schwache Opioide erwogen werden, wenn NSAR kontraindiziert oder unwirksam sind.
Es wird explizit davon abgeraten, Paracetamol als Monotherapie zur Behandlung von Kreuzschmerzen einzusetzen.
Die Leitlinie empfiehlt weder Akupunktur noch TENS, Ultraschall oder Interferenzstromtherapie zur Behandlung von Kreuzschmerzen oder Ischialgie.
Epidurale Injektionen mit einem Lokalanästhetikum und Steroiden können laut Leitlinie bei akuter und schwerer Ischialgie erwogen werden.
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Quelle: NICE Guideline on Low Back Pain (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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