Krankenhausentlassung: Überleitung bei Pflegebedarf
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG27 befasst sich mit der Überleitung von Erwachsenen mit sozialem Pflegebedarf zwischen stationären Krankenhauseinrichtungen und dem häuslichen Umfeld oder Pflegeheimen. Eine unzureichende Koordination in dieser Phase kann zu verzögerten Entlassungen, vermeidbaren Wiederaufnahmen und einer verminderten Versorgungsqualität führen.
Ein zentraler Fokus liegt auf der personenzentrierten Versorgung. Es wird betont, dass Betroffene als gleichberechtigte Partner in alle Entscheidungen rund um ihre Pflege einbezogen werden sollen.
Zudem adressiert das Dokument die Notwendigkeit einer nahtlosen Kommunikation zwischen multidisziplinären Teams im Krankenhaus und im ambulanten Sektor. Auch die wichtige Rolle von pflegenden Angehörigen wird hervorgehoben.
Empfehlungen
Vor der Aufnahme und bei Aufnahme
Laut NICE-Leitlinie wird empfohlen, für Erwachsene mit Pflegebedarf, die ein Risiko für eine Krankenhausaufnahme aufweisen, frühzeitig einen Pflegeplan inklusive Notfallplanung zu erstellen. Bei einer Aufnahme sollte das aufnehmende Team umgehend die Kommunikationsbedürfnisse der Person ermitteln und adressieren.
Es wird angeraten, dass alle relevanten Informationen bei der Übergabe an das Krankenhaus geteilt werden. Dazu gehören unter anderem:
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Patientenverfügungen und bestehende Pflegepläne
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Kommunikationsbedürfnisse und Verhaltensauffälligkeiten
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Aktuelle Medikamente und bevorzugte Pflegeorte
Während des Krankenhausaufenthalts
Die Leitlinie empfiehlt, unmittelbar nach der Aufnahme ein krankenhausbasiertes multidisziplinäres Team zu bilden. Dieses sollte eng mit dem ambulanten Team zusammenarbeiten, um die Unterstützung von der Aufnahme bis zur Entlassung zu koordinieren.
Für ältere Menschen mit komplexem Bedarf wird ein umfassendes geriatrisches Assessment direkt bei der Aufnahme empfohlen. Die Behandlung dieser Gruppe sollte idealerweise auf einer spezialisierten, von Geriatern geleiteten Station erfolgen.
Es wird betont, dass multidisziplinäre Assessments und Medikamentenpläne in einem elektronischen System erfasst werden sollten. Dieses muss unter Einhaltung des Datenschutzes für beide Sektoren zugänglich sein.
Entlassungsplanung
Gemäß der Leitlinie ist eine einzelne Fachkraft als Entlassungskoordinator zu benennen. Diese Person fungiert als zentraler Ansprechpartner für alle Beteiligten und ist in sämtliche Entscheidungen zur Entlassung involviert.
Die Entlassungsplanung sollte Faktoren, die einen sicheren Transfer gefährden könnten, frühzeitig identifizieren. Der Entlassungsplan muss neben medizinischen Details auch das soziale und emotionale Wohlbefinden berücksichtigen. Er sollte folgende Punkte umfassen:
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Informationen zur Erkrankung und zu Medikamenten
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Kontaktinformationen für die Zeit nach der Entlassung
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Vereinbarungen zur fortlaufenden gesundheitlichen und sozialen Unterstützung
Nachsorge und Angehörigeneinbindung
Es wird empfohlen, älteren Menschen mit sozialem Pflegebedarf eine frühe unterstützte Entlassung (Early Supported Discharge) mit einem Rehabilitationspaket für zu Hause anzubieten. Personen mit einem Risiko für eine Wiederaufnahme sollten 24 bis 72 Stunden nach der Entlassung telefonisch oder persönlich kontaktiert werden.
Die Leitlinie hebt hervor, dass die Wünsche und Fähigkeiten von pflegenden Angehörigen in die Planung einbezogen werden müssen. Es wird angeraten, Angehörigen bei Bedarf praktische Schulungen für die Pflege zu Hause anzubieten.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, dass der Druck zur Bereitstellung von Krankenhausbetten zu ungeplanten und unkoordinierten Entlassungen führen darf. Zudem wird betont, dass Betroffene nicht dazu gedrängt werden sollten, weitreichende Entscheidungen über eine langfristige stationäre Pflegeunterbringung zu treffen, während sie sich in einer akuten gesundheitlichen Krisensituation befinden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird empfohlen, eine einzelne benannte Fachkraft aus dem Gesundheits- oder Sozialwesen als Entlassungskoordinator einzusetzen. Diese Person dient als zentraler Ansprechpartner für das multidisziplinäre Team, den Betroffenen und dessen Angehörige.
Es wird angeraten, bereits bei der Aufnahme ins Krankenhaus mit der Beurteilung der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse sowie der Entlassungsplanung zu beginnen. Bei Personen mit komplexem Bedarf sollte dies idealerweise im Rahmen eines umfassenden geriatrischen Assessments erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt, dass der Entlassungsbrief dem Hausarzt innerhalb von 24 Stunden nach der Entlassung zur Verfügung gestellt wird. Auch der Patient sollte am Tag der Entlassung eine Kopie erhalten.
Es wird empfohlen, dass ein Hausarzt oder eine Gemeindeschwester Personen mit einem Risiko für eine Krankenhauswiederaufnahme innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Entlassung anruft oder besucht. Zudem sollten diese Patienten vorab an relevante ambulante Fachkräfte überwiesen werden.
Die Leitlinie betont, dass die Ansichten und Wünsche der Angehörigen mit Zustimmung des Patienten in die Entlassungsplanung einfließen sollen. Es wird zudem empfohlen, Angehörigen bei Bedarf praktische Schulungen und emotionale Unterstützung anzubieten.
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Quelle: NG27: Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs (NICE). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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