Koronare Herzkrankheit (KHK): DMP-Leitlinien-Empfehlung
Hintergrund
Die vorliegende Leitliniensynopse des IQWiG dient der Aktualisierung des Disease-Management-Programms (DMP) für die koronare Herzkrankheit (KHK). Sie vergleicht die bisherigen DMP-Anforderungen mit aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien.
Die KHK ist durch atherosklerotische Plaques in den Herzkranzgefäßen gekennzeichnet, was zu einer Ischämie des Herzmuskels führen kann. Klinisch wird zwischen dem akuten Koronarsyndrom (ACS) und dem chronischen Koronarsyndrom (CCS) unterschieden.
Ziel der strukturierten Behandlung im Rahmen des DMP ist es, die Sterblichkeit und kardiovaskuläre Morbidität zu senken. Zudem soll die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten durch eine leitliniengerechte Therapie verbessert werden.
Empfehlungen
Die IQWiG-Synopse fasst folgende Kernempfehlungen aus den zugrundeliegenden Leitlinien zusammen:
Diagnostik
Laut Leitlinien wird bei Verdacht auf eine stenosierende KHK die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen. Bei einer mittleren Wahrscheinlichkeit wird eine nicht invasive Diagnostik angeraten.
Als primäre diagnostische Verfahren werden die CT-Koronarangiografie oder funktionelle bildgebende Verfahren empfohlen. Ein Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen sowie eine Ruhe-Echokardiografie werden zur Basisdiagnostik gezählt.
Eine invasive Koronarangiografie wird bei hohem klinischem Verdacht, therapierefraktären Symptomen oder unklaren nicht invasiven Befunden empfohlen. Zur alleinigen Risikostratifizierung wird sie nicht empfohlen.
Lebensstil und allgemeine Maßnahmen
Es wird ein individuell dosiertes aerobes Ausdauertraining von mindestens 2 Stunden pro Woche empfohlen. Dieses sollte durch ein Krafttraining ergänzt werden.
Bei psychosozialen Belastungsfaktoren wird zu multimodalen Verhaltensinterventionen geraten. Zudem wird eine strukturierte Tabakentwöhnung für Raucherinnen und Raucher stark empfohlen.
Umgang mit Komorbiditäten
Bei begleitendem Diabetes mellitus wird ein Screening mittels HbA1c und Nüchternblutzucker empfohlen. Zur medikamentösen Therapie werden hier SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten angeraten, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
Bei einer begleitenden Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion wird eine Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern empfohlen. Bei anhaltender Symptomatik wird die zusätzliche Gabe von Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten angeraten.
Revaskularisation
Die Entscheidung zwischen einer perkutanen Koronarintervention (PCI) und einer Bypass-Operation (CABG) sollte im Herz-Team getroffen werden. Dies gilt insbesondere bei komplexen Koronarbefunden oder Hauptstammstenosen.
Bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus und einer Mehrgefäßerkrankung wird die Bypass-Operation gegenüber der PCI bevorzugt.
Dosierung
Die Leitliniensynopse zitiert folgende Dosierungsangaben und Zielwerte für die medikamentöse Therapie:
| Medikamentenklasse | Dosierung / Zielwert | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure (ASS) | 75-100 mg täglich | Sekundärprävention bei KHK |
| Clopidogrel | 75 mg täglich | Alternative bei ASS-Unverträglichkeit |
| Statine | Hochdosistherapie | Mittel der ersten Wahl zur LDL-Senkung |
| LDL-Cholesterin (NVL) | < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) | Mindestens 50 % Reduktion vom Ausgangswert |
| LDL-Cholesterin (ESC) | < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) | Mindestens 50 % Reduktion vom Ausgangswert |
Kontraindikationen
Die zugrundeliegenden Leitlinien formulieren folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Eine Hormontherapie zur kardiovaskulären Risikoreduktion bei postmenopausalen Frauen wird nicht empfohlen.
-
Die kombinierte Gabe von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Blockern wird nicht empfohlen.
-
Eine Statintherapie wird bei prämenopausalen Frauen, die eine Schwangerschaft planen, nicht empfohlen.
-
Die routinemäßige Durchführung einer Koronarangiografie zur alleinigen Risikostratifizierung wird abgelehnt.
💡Praxis-Tipp
Die Leitliniensynopse hebt hervor, dass bei Vorliegen eines Diabetes mellitus und einer koronaren Mehrgefäßerkrankung die Bypass-Operation der perkutanen Koronarintervention vorzuziehen ist. Zudem wird betont, dass die Wahl des Revaskularisationsverfahrens bei komplexen Befunden stets interdisziplinär im Herz-Team erfolgen sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Nationale VersorgungsLeitlinie empfiehlt einen LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl sowie eine Reduktion um mindestens 50 Prozent. Die europäische Leitlinie rät zu einem noch strengeren Zielwert von unter 55 mg/dl.
Nach einem akuten Koronarsyndrom wird in der Regel eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate empfohlen. Bei elektiver Stent-Implantation beim chronischen Koronarsyndrom wird meist eine Dauer von 6 Monaten angeraten.
Laut den zitierten Leitlinien wird bei Vorliegen einer KHK und eines Typ-2-Diabetes der Einsatz von SGLT-2-Hemmern oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten empfohlen. Diese Wirkstoffklassen haben einen nachgewiesenen Nutzen zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse.
Das Belastungs-EKG wird primär zur Beurteilung von Belastungstoleranz, Symptomen und Blutdruckverhalten empfohlen. Zum rein diagnostischen Ausschluss einer KHK wird es gegenüber bildgebenden Verfahren als nachrangig eingestuft.
Bei Nebenwirkungen wird empfohlen, zunächst die Dosis zu reduzieren oder auf ein anderes Statinpräparat zu wechseln. Wird die maximale Statindosis nicht toleriert, wird die zusätzliche Gabe von Ezetimib angeraten.
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Quelle: IQWiG V22-04: Leitliniensynopse für die Aktualisierung des DMP koronare Herzkrankheit (IQWiG, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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