Chronische KHK: NVL Langfassung Version 7.0 (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die KHK ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien, die zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot führt.
- •Die Version 7 der NVL Chronische KHK enthält Überarbeitungen in den Kapiteln Definition, Epidemiologie, Diagnostik, Medikamentöse Therapie sowie Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung.
- •Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf stabile stenosierende KHK **soll** gemäß einem gestuften Algorithmus erfolgen, der nicht-invasive vor invasiven Verfahren priorisiert.
- •Bei Brustschmerz **soll** die klinische Wahrscheinlichkeit einer KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden.
- •Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit bis 50% **soll** bevorzugt die Koronar-CT für bildgebende Untersuchungen angeboten werden.
- •Patient*innen mit Verdacht auf KHK **sollen** ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.
- •Die transthorakale Echokardiographie **sollte** zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion eingesetzt werden.
Hintergrund
Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK, Langfassung Version 7.0, wurde von der Bundesärztekammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegeben. Sie ist bis zum 14. August 2029 gültig. Die Leitlinie dient als systematisch entwickelte Entscheidungshilfe für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei der chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) und soll die Qualität der Versorgung verbessern sowie die Stellung der Patient*innen stärken.
Die Version 7 der NVL Chronische KHK enthält Überarbeitungen in den Kapiteln Definition, Epidemiologie, Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK, Medikamentöse Therapie (insbesondere zur Thrombozytenaggregationshemmung und Lipidsenkung) sowie Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung.
Definition der chronischen KHK
Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Sie verläuft in der Regel progredient und führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel. Eine KHK ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden und manifestiert sich typischerweise als Angina pectoris oder Belastungsdyspnoe, kann sich aber auch ausschließlich über eine Herzinsuffizienz und/oder Herzrhythmusstörungen äußern.
Die vorliegende NVL befasst sich mit der Diagnostik, Therapie und Versorgungskoordination der chronischen KHK (Chronisches Koronarsyndrom, CCS). Akute Koronarsyndrome (ACS) und die Primärprävention der KHK sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie.
Schweregrade und Klassifizierungen
Das klinische Bild der chronischen KHK ist variabel. Patient*innen können asymptomatisch sein oder unter Belastungsdyspnoe oder belastungsabhängiger Angina pectoris leiden. Die stabile Angina pectoris ist definiert als durch körperliche oder psychische Belastung reproduzierbarer Thoraxschmerz, der in Ruhe oder nach Gabe von Nitroglyzerin verschwindet. Die Schweregrade der stabilen Angina pectoris werden nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) unterschieden:
| Schweregrad | Belastungstoleranz |
|---|---|
| 1 SCC | Keine Angina pectoris bei Alltagsbelastung (Laufen, Treppensteigen), jedoch bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung |
| 2 SCC | Angina pectoris bei stärkerer Anstrengung (schnelles Laufen, Bergaufgehen, Treppensteigen nach dem Essen, bei Kälte, Wind oder psychischer Belastung) |
| 3 SCC | Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung (normales Gehen, Ankleiden) |
| 4 SCC | Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung |
Epidemiologie
Ischämische Herzkrankheiten sind in Deutschland die häufigste Todesursache. Die KHK ist mit einer Prävalenz von rund 6% (ca. 4,32 Mio. Betroffene in 2021) eine relevante chronische Krankheit, deren Häufigkeit und Krankheitslast mit dem Alter ansteigen. Ab 60 Jahren erreichen die Prävalenzwerte über 5%. Die Prävalenz ist bei Männern höher als bei Frauen. Ein niedriger Bildungs- und Sozialstatus sowie die räumliche Zuordnung (z.B. Osten Deutschlands) beeinflussen die Prävalenz und Krankheitslast, wobei diese in niedrigeren Bildungsgruppen und im Osten Deutschlands höher ist. Die Prävalenz wird insgesamt als leicht sinkend über die letzten 10 Jahre angegeben.
Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK
Der Fokus der Diagnostik liegt auf der stenosierenden KHK. Eine typische Angina pectoris erfüllt drei Charakteristika: retrosternale Symptomatik von kurzer Dauer, Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung, Rückgang in Ruhe und/oder innerhalb weniger Minuten nach Nitratapplikation. Bei zwei Charakteristika spricht man von "atypischer Angina pectoris", bei einem oder keinem von nicht-anginöser thorakaler Symptomatik. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt, den Begriff "atypischer Brustschmerz" zu vermeiden und stattdessen "(möglicherweise) kardial" oder "(möglicherweise) nicht-kardial" zu verwenden.
Differentialdiagnose
In der Primärversorgung ist bei 8-11% der Patient*innen mit Brustschmerz eine chronische KHK die Ursache. Neben der chronischen KHK sind Brustwandsyndrom, psychogene Ursachen, Atemwegsinfekte, ösophageale Ursachen und das akute Koronarsyndrom differentialdiagnostisch besonders relevant.
| Ursache des Brustschmerzes | Häufigkeit Prozent |
|---|---|
| Chronische KHK | 8-11% |
| Akutes Koronarsyndrom | 2-4% |
| Brustwandsyndrom | 43-47% |
| Psychogene Ursachen | 10-12% |
| Erkrankungen der Atemwege | 10-12% |
| Ösophageale Ursachen | 4-7% |
| Hypertensive Krise | 1-4% |
| Arrhythmien | 1-2% |
| Lungenembolie | < 0,5% |
| Aortenstenose | < 0,5% |
| Myo-/Perikarditis | < 0,5% |
| Kardiomyopathie | < 0,5% |
| Aortendissektion | < 0,1% |
In der kardiologischen Versorgungsebene sind bei unklaren Brustschmerzen 20-25% der Fälle kardial bedingt. Differentialdiagnostisch sind hier Herzinfarkt, Klappenerkrankungen (insbesondere Aortenklappenstenosen), Aortendissektion und entzündliche Erkrankungen des Myokards und/oder Perikards zu beachten.
Diagnostisches Vorgehen bei (Verdacht auf) eine stabile stenosierende KHK
Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine stabile stenosierende KHK soll gemäß einem gestuften Algorithmus erfolgen, der das Prinzip "nicht-invasiv vor invasiv" zugrunde legt. Ziel ist es, dass Patient*innen die Untersuchungen erhalten, von denen sie mutmaßlich profitieren und deren Befund zu einer unmittelbaren klinischen Konsequenz führt.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Psychologische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden. Die Anamnese ist entscheidend für die Einschätzung der KHK-Wahrscheinlichkeit, die Planung von Interventionen und die Erfassung möglicher Umsetzungsbarrieren.
Hausärztliche Versorgungsebene
Bei allen Betroffenen mit Brustschmerz soll die klinische Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache eingeschätzt werden, wobei die Kriterien nach Tabelle 4 für (+) oder gegen (-) eine KHK sprechen.
| Kriterien |
|---|
| Erhöhen die Wahrscheinlichkeit (+) |
| Reduzieren die Wahrscheinlichkeit (-) |
Keines der Kriterien besitzt allein eine ausreichende Aussagekraft; mehrere Kriterien müssen in Kombination berücksichtigt werden.
Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatient*innen die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden.
| Kriterium | Punktzahl |
|---|---|
| Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 Jahre und Frauen ≥ 65 Jahre) | 1 |
| Bekannte vaskuläre Erkrankung | 1 |
| Beschwerden sind belastungsabhängig | 1 |
| Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar | 1 |
| Der Patient/die Patientin vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt | 1 |
Interpretation des Marburger Herz-Scores:
- Score-Wert 0-2: < 2,5% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes.
- Score-Wert 3: ca. 17% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes.
- Score-Wert 4-5: ca. 50% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes.
Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤ 2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich kleiner 5% hin. Bei der Interpretation soll stets auch das klinische Gesamtbild berücksichtigt werden. Ein Marburger Herz-Score-Wert > 2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von etwa 17% (mittlere) bis 50% (hohe Wahrscheinlichkeit). Bei der Interpretation soll stets auch das klinische Gesamtbild berücksichtigt werden.
Kommt die Gesamtbewertung aus dem Herz-Score-Wert und der klinischen Einschätzung in der hausärztlichen Versorgungsebene zu dem Ergebnis, dass die Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache des Brustschmerzes gering ist, soll keine (weitere) Diagnostik einer stabilen KHK erfolgen.
Spezialfachärztliche Versorgungsebene
Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit im spezialfachärztlichen Bereich soll die Tabelle 6 (DISCHARGE Kalkulator) herangezogen werden. Die Validität des DISCHARGE-Kalkulators wird als hoch eingeschätzt.
| Alter [Jahre] | typische Angina pectoris | atypische Angina pectoris | nicht-anginöse Brustschmerzen | andere Brustschmerzen |
|---|---|---|---|---|
| Frauen | Männer | Frauen | Männer | |
| 30-39 | 31% | 52% | 14% | 29% |
| 40-49 | 38% | 59% | 19% | 36% |
| 50-59 | 45% | 66% | 24% | 43% |
| 60-69 | 52% | 72% | 30% | 51% |
| ≥70 | 60% | 78% | 37% | 58% |
Die ermittelten Werte sind nicht als starre Cut-Offs zu sehen, sondern die Entscheidung zu weiterer Diagnostik leitet sich aus dem klinischen Gesamtbild ab.
Basisdiagnostik
Patient*innen, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten. Das Ruhe-EKG kann Hinweise auf eine bestehende KHK, kardiovaskuläre Durchblutungsstörungen oder Herzrhythmusstörungen liefern, hat aber allein angewandt nur eine geringe Aussagekraft.
Patient*innen, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten. Diese ist hilfreich zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion und zur Abklärung der Differentialdiagnostik.
Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie
Die Wahl des nicht-invasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von:
- der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK;
- der Eignung der Patient*innen für den entsprechenden Test;
- Bedarf an zusätzlichen Informationen zur Therapieplanung;
- testbezogenen Risiken;
- den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise.
| Stress-Echokardiographie | Myokard-Perfusions-Diagnostik (SPECT und PET) | Stress-Perfusions-MRT | CT-Angiographie | |
|---|---|---|---|---|
| Zielmechanismus | Myokard-Ischämie (Wandbewegung) | Myokard-Ischämie (Perfusion, Funktion) | Myokard-Ischämie (Perfusion, Funktion) | Koronarstenosen und Koronaratherosklerose (Morphologie) |
| Zielstruktur | gesamtes linksventrikuläres Myokard | gesamtes linksventrikuläres Myokard | linksventrikuläres Myokard | Koronararterien |
| Dauer der Untersuchung | 20 bis 30 min | < 10 min Belastung, 20 bis 30 min Kamera (Gesamtdauer je nach Protokoll und Technik zwischen 45 min und 4h) | 15 min | 5 bis 20 min |
| Belastungsverfahren | Ergometrisch, Dobutamin, Adenosin*, Regadenoson* | Ergometrisch, Regadenoson, Adenosin, selten Dobutamin* | Regadenoson, Adenosin*, aber häufig Beta-Blocker/Nitrate zur Vorbehandlung notwendig | Keine Belastung |
| Ionisierende Strahlung | keine (Ultraschall) | Gamma Strahlung** | keine (Wechselnde Magnetfelder) | Röntgen Strahlung** |
| Kontrastmittel | keine | keine | Kontrastmittel (Risiken bei schlechter Nierenfunktion) | Röntgenkontrastmittel (Limitationen beachten) |
| Einschränkungen | keine | keine | abhängig vom Schrittmachersystem | keine bei Schrittmachern |
| Nachteile | Intra- und Interobserver Variabilität, Evtl. eingeschränktes Schallfenster | Strahlenexposition** | Strahlenexposition** | Kostenerstattung PET: keine GKV-Leistung |
| Kostenerstattung | GKV-Leistung | SPECT: GKV-Leistung, PET: keine GKV-Leistung | keine GKV-Leistung | GKV-Leistung |
*Bei der Anwendung dieser Arzneimittel handelt es sich um einen Off-Label-Use. **Die Strahlenexposition durch die Untersuchung ist abhängig vom Untersuchungsprotokoll, vom Verfahren und von der technischen Ausstattung.
Bei Patient*innen mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (< 15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK primär kein Verfahren zur Diagnostik angewendet, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.
Bei Patient*innen mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung begonnen werden.
Bei Patient*innen mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15-85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen.
Ist bei einer Vortestwahrscheinlichkeit bis 50% eine bildgebende Untersuchung indiziert, soll bevorzugt die Koronar-CT angeboten werden. Die Koronar-CT kann im Vergleich zu funktionellen, nicht-invasiven Verfahren invasive Koronarangiographien signifikant häufiger vermeiden und Herzinfarkte reduzieren. Die DEGAM spricht sich auch bei einer VTW von 50% bis 85% für eine bevorzugte Anwendung der CCTA aus, da sie zusätzliche morphologische Informationen liefert, die für die Therapieplanung relevant sind.
Belastungs-EKG
Das Belastungs-EKG ist ein häufig genutztes und weit verbreitetes diagnostisches Verfahren, das weitere Informationen für die Therapieplanung, insbesondere zur Planung möglicher Bewegungsinterventionen, liefern kann. Zur Diagnose der KHK ist es jedoch nur sehr eingeschränkt geeignet. Ein normaler EKG-Befund allein schließt eine KHK nicht zuverlässig aus. Die diagnostische Aussagekraft ist geringer im Vergleich zu anderen Testverfahren und bei Frauen eingeschränkt. Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von ≤ 30% kann ein negativer Befund eine KHK mit ausreichender Wahrscheinlichkeit (< 15%) ausschließen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den Marburger Herz-Score in der hausärztlichen Praxis, um die Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK bei Brustschmerzpatient*innen schnell und evidenzbasiert einzuschätzen und unnötige weitere Diagnostik zu vermeiden.