Kopf-Hals-Tumoren: Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG36 befasst sich mit der Beurteilung und Behandlung von Krebserkrankungen des oberen Aerodigestivtraktes bei Erwachsenen ab 16 Jahren. Dies umfasst Tumoren der Mundhöhle, des Rachens, des Kehlkopfs und der Nasennebenhöhlen.
Ziel der Leitlinie ist es, die klinische Praxis zu standardisieren und die Überlebensraten der Betroffenen zu verbessern. Die Stadieneinteilung in diesem Dokument basiert auf der 7. Ausgabe der TNM-Klassifikation.
Zusätzlich wird betont, wie wichtig die Aufklärung über die Folgen des Rauchens ist. Es wird empfohlen, Betroffenen bei der Raucherentwöhnung zu helfen, um behandlungsbedingte Nebenwirkungen und das Rezidivrisiko zu senken.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen für das Management von Kopf-Hals-Tumoren.
Diagnostik und Staging
Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf ein Karzinom mit unklarem Primärtumor (CUP-Syndrom) ein FDG-PET-CT als erste Untersuchung empfohlen. Führt dies nicht zum Ziel, sollte eine Endoskopie mit Narrow-Band-Imaging oder eine chirurgische Diagnostik erfolgen.
Ein systemisches Staging wird für alle Personen empfohlen, mit Ausnahme der Stadien T1N0 und T2N0. Ein FDG-PET-CT ist spezifisch indiziert bei:
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T4-Karzinomen des Hypopharynx oder Nasopharynx
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N3-Karzinomen des oberen Aerodigestivtraktes
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Der Beurteilung des Therapieansprechens 3 bis 6 Monate nach einer Radiochemotherapie
Therapie im Frühstadium
Die Wahl der Primärtherapie richtet sich nach der genauen Lokalisation und dem Tumorstadium. Die Leitlinie empfiehlt folgende primäre Behandlungsstrategien:
| Tumorlokalisation | Stadium | Empfohlene Therapieoptionen |
|---|---|---|
| Glottis (Kehlkopf) | T1a | Transorale Lasermikrochirurgie |
| Glottis (Kehlkopf) | T1b bis T2 | Wahl zwischen transoraler Lasermikrochirurgie oder Strahlentherapie |
| Supraglottis | T1b bis T2 | Wahl zwischen transoraler Chirurgie oder Strahlentherapie |
| Mundhöhle | T1 bis T2, N0 | Chirurgische Halslymphknoten-Behandlung (bevorzugt Sentinel-Lymphknoten-Biopsie) |
| Oropharynx | T1 bis T2, N0 | Wahl zwischen transoraler Resektion oder primärer Strahlentherapie |
Therapie im fortgeschrittenen Stadium
Bei T3-Plattenepithelkarzinomen des Kehlkopfs wird empfohlen, den Betroffenen die Wahl zwischen einer Radiochemotherapie und einer Operation mit adjuvanter Strahlentherapie zu lassen. Die Vor- und Nachteile des Kehlkopferhalts müssen dabei abgewogen werden.
Für lokal fortgeschrittene Hypopharynxkarzinome wird eine kehlkopferhaltende Therapie empfohlen, sofern keine tumorbedingte Dysphagie mit Sondenbedarf oder rezidivierende Aspirationspneumonien vorliegen.
Zur Palliation von Atemnot wird laut Leitlinie ein endoluminales Debulking gegenüber einer Tracheotomie bevorzugt.
HPV-assoziierte Tumoren
Die Leitlinie fordert, alle Plattenepithelkarzinome des Oropharynx mittels p16-Immunhistochemie zu testen. Ein positives Ergebnis liegt nur vor, wenn mehr als 70 % der Tumorzellen eine starke nukleäre und zytoplasmatische Färbung aufweisen.
Es wird ausdrücklich davor gewarnt, die kurative Therapie bei HPV-positiven Oropharynxkarzinomen zu deeskalieren. Eine Deeskalation sollte nur im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
Rehabilitation und Nachsorge
Der Bedarf an enteraler Ernährung, einschließlich der prophylaktischen Anlage einer Ernährungssonde, sollte bereits bei der Diagnose interdisziplinär beurteilt werden.
Zudem wird empfohlen, frühzeitig rehabilitative Maßnahmen einzuleiten. Dazu gehören:
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Schluckübungen für Personen unter Strahlentherapie
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Mundöffnungsübungen zur Vermeidung einer Kieferklemme
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Stimmtherapie bei behandlungsbedingten Stimmveränderungen
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Progressives Krafttraining bei eingeschränkter Schulterfunktion nach einer Neck Dissection
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende explizite Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Keine Therapie-Deeskalation: Bei HPV-positiven Oropharynxkarzinomen darf die kurative Therapie außerhalb klinischer Studien nicht deeskaliert werden.
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Keine Neck Dissection bei negativem PET-CT: Wenn das FDG-PET-CT nach einer Radiochemotherapie keine abnormale FDG-Aufnahme oder residuelle Weichteilmasse zeigt, wird von einer Neck Dissection abgeraten.
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Osteoradionekrose: Eine hyperbare Sauerstofftherapie oder rein medikamentöse Behandlung der Osteoradionekrose sollte nur im Rahmen klinischer Studien erwogen werden (die chirurgische Entfernung wird bevorzugt).
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist das korrekte Timing des FDG-PET-CTs zur Beurteilung des Therapieansprechens nach einer Radiochemotherapie entscheidend. Es wird empfohlen, die Untersuchung exakt 3 bis 6 Monate nach Abschluss der Therapie durchzuführen. Frühere Scans führen häufig zu falsch-positiven Ergebnissen aufgrund von behandlungsbedingten Entzündungsreaktionen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein FDG-PET-CT bei der Suche nach einem unbekannten Primärtumor (CUP-Syndrom) sowie beim initialen Staging von T4-Hypopharynx- oder Nasopharynxkarzinomen und N3-Tumoren. Zudem wird es zur Beurteilung des Therapieansprechens 3 bis 6 Monate nach einer Radiochemotherapie eingesetzt.
Es wird empfohlen, alle Plattenepithelkarzinome des Oropharynx zunächst mittels p16-Immunhistochemie zu testen. Bei einem positiven p16-Befund (starke Färbung in über 70 % der Zellen) sollte laut Leitlinie eine In-situ-Hybridisierung auf Hochrisiko-HPV-DNA oder -RNA zur Bestätigung erfolgen.
Bei einem neu diagnostizierten T1a-Plattenepithelkarzinom der Glottis empfiehlt die Leitlinie als primäre Therapie die transorale Lasermikrochirurgie. Bei etwas größeren Tumoren (T1b bis T2) kann zwischen Chirurgie und Strahlentherapie gewählt werden.
Zur Linderung von Atemwegsobstruktionen im palliativen Setting wird laut Leitlinie ein endoluminales Debulking gegenüber einer Tracheotomie bevorzugt. Die Entscheidung sollte interdisziplinär und unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands getroffen werden.
Die Leitlinie empfiehlt bei einer Osteoradionekrose primär einen chirurgischen Eingriff, um nekrotischen Knochen zu entfernen und eine Weichteildeckung zu erreichen. Konservative Ansätze wie die hyperbare Sauerstofftherapie werden außerhalb von Studien nicht routinemäßig empfohlen.
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Quelle: NICE Guideline on Head and Neck Cancer (NICE, 2016). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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