Kardiovaskuläre Prävention: Risikoscores und Therapie
Hintergrund
Die SIGN-Leitlinie 149 befasst sich mit der Abschätzung und Prävention des kardiovaskulären Risikos. Kardiovaskuläre Erkrankungen haben eine multifaktorielle Ätiologie mit potenziell modifizierbaren Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen.
Die Leitlinie betont einen kombinierten Ansatz aus bevölkerungsweiten Strategien und gezielten Interventionen für Hochrisikopersonen. Die Berechnung des absoluten kardiovaskulären Risikos bildet dabei den Ausgangspunkt für präventive Behandlungsentscheidungen.
Da die meisten kardiovaskulären Todesfälle in der großen Gruppe der Personen mit moderatem Risiko auftreten, ist eine präzise Risikostratifizierung essenziell. Die Leitlinie zielt darauf ab, Über- und Unterversorgung durch evidenzbasierte Schwellenwerte zu vermeiden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Prävention:
Risikobewertung
Laut Leitlinie gelten bestimmte Personengruppen automatisch als Hochrisikopatienten, die keine formale Score-Berechnung benötigen. Hierzu zählen Personen mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3 oder höher) oder familiärer Hypercholesterinämie.
Ebenso wird bei Diabetikern über 40 Jahren oder bei Vorliegen von Endorganschäden von einem hohen Risiko ausgegangen. Bei asymptomatischen Personen ohne diese Faktoren wird eine formale Risikobewertung alle fünf Jahre empfohlen (ab 40 Jahren).
Ein geschätztes Risiko von ≥20 % für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren definiert laut Leitlinie ein hohes Risiko und rechtfertigt präventive Interventionen.
Lebensstilinterventionen
Die Leitlinie empfiehlt folgende nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Risikoreduktion:
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Einhaltung einer mediterranen Ernährung, ergänzt durch 30 g natives Olivenöl extra oder ungesalzene Nüsse pro Tag.
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Reduktion der Salzzufuhr auf unter 6 g pro Tag und Begrenzung der Aufnahme gesättigter Fettsäuren.
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Körperliche Aktivität von mindestens moderater Intensität für die Allgemeinbevölkerung sowie die Minimierung von sitzenden Tätigkeiten.
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Vollständiger Rauchstopp, idealerweise unterstützt durch Vareniclin oder eine Kombinationstherapie mit Nikotinersatzpräparaten.
Pharmakologische Prävention
Zur Thrombozytenaggregationshemmung wird Aspirin (75 mg täglich) nur zur Sekundärprävention empfohlen. Für die Primärprävention wird Aspirin aufgrund des Blutungsrisikos ausdrücklich nicht empfohlen.
Bei der Lipidsenkung wird für Hochrisikopatienten ohne etablierte Erkrankung Atorvastatin 20 mg/Tag empfohlen. Bei bestehender kardiovaskulärer Erkrankung wird eine Intensivierung auf Atorvastatin 80 mg/Tag angeraten.
Blutdruckmanagement
Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer medikamentösen Therapie bei einem anhaltenden systolischen Blutdruck von >140 mmHg oder diastolisch >90 mmHg bei Hochrisikopatienten. Bei Werten über 160/100 mmHg wird eine Therapie unabhängig vom berechneten Risiko empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie definiert spezifische Dosierungen für die Statintherapie sowie konkrete Zielwerte für die Blutdruckeinstellung:
| Indikation | Medikament | Empfohlene Dosis |
|---|---|---|
| Primärprävention (bei hohem Risiko) | Atorvastatin | 20 mg / Tag |
| Sekundärprävention (etablierte Erkrankung) | Atorvastatin | 80 mg / Tag |
Die Blutdruckziele richten sich nach den Begleiterkrankungen der betroffenen Personen:
| Patientengruppe | Systolisches Ziel (mmHg) | Diastolisches Ziel (mmHg) |
|---|---|---|
| Unkomplizierte Hypertonie | < 140 | < 90 |
| Etablierte kardiovaskuläre Erkrankung | < 135 | < 85 |
| Diabetes mellitus | < 135 | < 85 |
| Chronische Nierenerkrankung | < 135 | < 85 |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die medikamentöse Prävention:
-
Aktive Lebererkrankungen oder anhaltend abnormale Leberfunktionstests sind Kontraindikationen für Statine.
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Statine dürfen nicht während der Schwangerschaft, bei geplanter Schwangerschaft oder in der Stillzeit eingenommen werden.
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Die gleichzeitige Gabe von Statinen und Gemfibrozil ist aufgrund eines deutlich erhöhten Myopathierisikos kontraindiziert.
Zudem wird vor der Kombination von hochdosiertem Simvastatin oder Atorvastatin mit starken CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Grapefruitsaft) gewarnt. Simvastatin in einer Dosierung von 80 mg wird aufgrund des hohen Myopathierisikos generell nicht mehr für Neuverordnungen empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Grund für den Therapieabbruch ist eine vermutete Statin-Intoleranz aufgrund von Muskelschmerzen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass 70 bis 90 % dieser Personen bei einer erneuten Exposition (Rechallenge) ein Statin tolerieren. Es wird empfohlen, bei persistierender Intoleranz zunächst auf ein alternatives Statin zu wechseln, bevor die Therapie vollständig beendet wird.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird Aspirin zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nicht empfohlen. Die Risiken für gastrointestinale und intrakranielle Blutungen überwiegen hierbei den potenziellen Nutzen.
Die Leitlinie empfiehlt Atorvastatin in einer Dosierung von 80 mg täglich für Personen mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung. Bei Unverträglichkeiten oder Interaktionsrisiken kann die Dosis angepasst werden.
Es wird ein Zielblutdruck von <135/85 mmHg bei Personen mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung oder Endorganschäden empfohlen. Für unkomplizierte Hypertonie liegt das Ziel bei <140/90 mmHg.
Die Leitlinie rät von der Einnahme von Omega-3-Nahrungsergänzungsmitteln zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos ab. Stattdessen wird der regelmäßige Verzehr von Fisch im Rahmen der Ernährung empfohlen.
Es wird eine formale Risikobewertung alle fünf Jahre für Erwachsene über 40 Jahre empfohlen. Ein 10-Jahres-Risiko von ≥20 % gilt dabei als Indikation für präventive medikamentöse Maßnahmen.
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Quelle: SIGN 149: Risk Estimation and the Prevention of Cardiovascular Disease (SIGN, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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