Sepsis & septischer Schock: SSC-Leitlinie 2021 (IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Sepsis ist ein medizinischer Notfall: Therapie und Reanimation müssen sofort beginnen.
- •Initiale Volumengabe von mindestens 30 ml/kg intravenöser Kristalloide innerhalb der ersten 3 Stunden.
- •Bei septischem Schock wird ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 65 mmHg angestrebt.
- •Norepinephrin ist das Mittel der ersten Wahl unter den Vasopressoren.
- •Die Antibiose sollte bei septischem Schock oder hoher Sepsis-Wahrscheinlichkeit innerhalb von 1 Stunde erfolgen.
- •Der qSOFA-Score wird nicht als alleiniges Screening-Tool empfohlen.
Hintergrund
Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Die frühzeitige Erkennung und das angemessene Management in den ersten Stunden verbessern die klinischen Ergebnisse signifikant. Die Surviving Sepsis Campaign (SSC) Leitlinie 2021 liefert hierzu evidenzbasierte Empfehlungen für erwachsene Patienten im Krankenhaussetting.
Screening und Frühdiagnostik
Krankenhäuser sollten Programme zur Qualitätsverbesserung bei Sepsis implementieren, die ein Screening für akut kranke Hochrisikopatienten umfassen.
- Starke Empfehlung DAGEGEN: Der qSOFA-Score (quick Sequential Organ Failure Assessment) sollte nicht als alleiniges Screening-Tool für Sepsis oder septischen Schock verwendet werden (im Vergleich zu SIRS, NEWS oder MEWS).
- Schwache Empfehlung: Bei Verdacht auf Sepsis sollte der Blutlaktatwert gemessen werden, um die Vortestwahrscheinlichkeit anzupassen.
Initiale Reanimation und Hämodynamik
Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle. Die Therapie muss sofort beginnen.
- Schwache Empfehlung: Gabe von mindestens 30 ml/kg intravenöser Kristalloide innerhalb der ersten 3 Stunden bei Sepsis-induzierter Hypoperfusion oder septischem Schock.
- Schwache Empfehlung: Die Flüssigkeitsgabe sollte durch dynamische Parameter (z. B. passive Beinhebung, Schlagvolumenvariation) und die Rekapillisierungszeit (Capillary Refill Time) gesteuert werden, anstatt sich auf statische Parameter zu verlassen.
- Starke Empfehlung: Bei Patienten mit septischem Schock, die Vasopressoren benötigen, wird ein initialer MAP-Zielwert von 65 mmHg gegenüber höheren Zielen empfohlen.
- Schwache Empfehlung: Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) innerhalb von 6 Stunden.
Flüssigkeitsmanagement
| Flüssigkeit | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Kristalloide | Starke Empfehlung (First-Line) | Bevorzugte Standardtherapie zur Reanimation. |
| Balancierte Kristalloide | Schwache Empfehlung | Gegenüber 0,9% NaCl (Kochsalzlösung) bevorzugt. |
| Albumin | Schwache Empfehlung | Erwägen bei Patienten, die bereits große Mengen Kristalloide erhalten haben. |
| Hydroxyethylstärke (HES) | Starke Empfehlung DAGEGEN | Nicht zur Reanimation verwenden (erhöhtes Risiko für Nierenersatzverfahren). |
| Gelatine | Schwache Empfehlung DAGEGEN | Nicht zur Reanimation verwenden (fehlender Nutzen, mögliche Nebenwirkungen). |
Vasopressoren-Therapie
| Stufe | Wirkstoff | Empfehlung / Indikation |
|---|---|---|
| 1 | Norepinephrin | Starke Empfehlung als First-Line-Vasopressor. |
| 2 | Vasopressin | Schwache Empfehlung zur Ergänzung, anstatt die Norepinephrin-Dosis immer weiter zu steigern (üblicherweise ab 0,25-0,5 μg/kg/min Norepinephrin). |
| 3 | Epinephrin | Schwache Empfehlung bei unzureichendem MAP trotz Norepinephrin und Vasopressin. |
Hinweis: Terlipressin wird nicht empfohlen (Schwache Empfehlung dagegen).
Infektionsmanagement und Antibiose
Die kontinuierliche Reevaluation nach alternativen Diagnosen ist essenziell. Empirische Antibiotika sollten abgesetzt werden, wenn eine nicht-infektiöse Ursache nachgewiesen oder stark vermutet wird.
Zeitpunkt der Antibiose
- Septischer Schock / Hohe Sepsis-Wahrscheinlichkeit: Starke Empfehlung zur sofortigen Gabe von Antimykotika/Antibiotika, idealerweise innerhalb 1 Stunde nach Erkennung.
- Mögliche Sepsis ohne Schock: Rasche Abklärung (infektiös vs. nicht-infektiös) innerhalb von 3 Stunden. Bei anhaltendem Verdacht: Gabe innerhalb von 3 Stunden (Schwache Empfehlung).
Auswahl und Dauer der Therapie
- MRSA-Abdeckung: Nur bei hohem Risiko für MRSA empfohlen. Bei niedrigem Risiko wird davon abgeraten (Schwache Empfehlung).
- Gram-negative Doppelabdeckung: Nur bei hohem Risiko für multiresistente Erreger (MDR) für die empirische Therapie empfohlen. Sobald der Erreger und die Resistenzen bekannt sind, sollte auf eine Monotherapie deeskaliert werden.
- Applikationsform: Schwache Empfehlung für die verlängerte Infusion von Beta-Laktamen (nach initialem Bolus) gegenüber der konventionellen Bolusgabe.
- Therapiedauer: Kürzere Behandlungsdauern werden gegenüber längeren bevorzugt (Schwache Empfehlung). Tägliche Reevaluation zur Deeskalation wird empfohlen.
- Procalcitonin (PCT): Schwache Empfehlung DAGEGEN, PCT zum Start der Antibiose zu nutzen. Schwache Empfehlung DAFÜR, PCT in Kombination mit klinischer Evaluation zur Entscheidung über die Beendigung der Antibiose zu nutzen.
Source Control (Fokussanierung)
Eine spezifische anatomische Infektionsquelle, die eine Notfall-Fokussanierung erfordert, muss schnellstmöglich identifiziert oder ausgeschlossen werden. Die Sanierung (z. B. Abszessspaltung, Entfernung infizierter Nekrosen) sollte erfolgen, sobald dies medizinisch und logistisch machbar ist. Intravaskuläre Zugänge, die als Quelle in Frage kommen, müssen nach Etablierung eines neuen Zugangs umgehend entfernt werden.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich beim Sepsis-Screening nicht allein auf den qSOFA-Score. Beginnen Sie bei einem septischen Schock die Antibiose zwingend innerhalb der ersten Stunde und nutzen Sie Norepinephrin als Vasopressor der ersten Wahl.