HIV-assoziierte Tuberkulose: Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Tuberkulose (TB) bleibt weltweit die häufigste Todesursache bei Menschen, die mit HIV leben. Laut der WHO-Leitlinie haben Menschen mit HIV ein etwa 14-fach höheres Risiko, an TB zu erkranken, sowie eine höhere Mortalität während der Behandlung.
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer integrierten, patientenzentrierten Versorgung. Ziel ist es, sowohl die TB-Last bei Menschen mit HIV als auch die HIV-Last bei TB-Patienten durch frühzeitige Diagnostik und Therapie zu senken.
Empfehlungen
Die WHO-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Reduktion der Krankheitslast:
Screening auf Tuberkulose bei HIV
Menschen mit HIV sollten bei jedem Besuch einer Gesundheitseinrichtung systematisch auf TB gescreent werden (starke Empfehlung).
Bei Erwachsenen und Jugendlichen wird das WHO-Screening auf vier Symptome (aktueller Husten, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß) empfohlen. Zusätzlich können C-reaktives Protein (Cut-off > 5 mg/l), Röntgen-Thorax (auch mit computergestützter Auswertung) oder molekulare WHO-empfohlene Schnelltests (mWRD) eingesetzt werden.
Bei stationären Patienten in medizinischen Abteilungen mit einer TB-Prävalenz von > 10 % wird ein systematisches Screening mittels mWRD empfohlen (starke Empfehlung).
Diagnostik
Als initialer diagnostischer Test wird der Einsatz von molekularen Schnelltests (mWRD) für alle Personen mit Verdacht auf TB empfohlen. Bei disseminierter TB kann Xpert MTB/RIF auch im Blut angewendet werden.
Zusätzlich wird der Einsatz des LF-LAM-Urintests bei stationären Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung, schweren Symptomen oder einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/mm³ stark empfohlen.
Im ambulanten Bereich wird LF-LAM bei symptomatischen Patienten oder einer CD4-Zellzahl unter 100 Zellen/mm³ vorgeschlagen. Ohne vorherige Symptomerfassung wird von der Nutzung abgeraten.
Tuberkulosetherapie
Die Leitlinie empfiehlt, dass HIV-positive TB-Patienten mindestens die gleiche Dauer einer täglichen TB-Therapie erhalten wie HIV-negative Patienten (starke Empfehlung).
In Gebieten mit hoher HIV- und TB-Last kann die TB-Therapie direkt in HIV-Versorgungseinrichtungen durchgeführt werden.
HIV-Management bei Tuberkulose
Allen Patienten mit präsumtiver oder gesicherter TB sowie deren Haushaltskontakten wird ein HIV-Test angeboten (starke Empfehlung).
Die antiretrovirale Therapie (ART) sollte bei HIV-positiven Personen so schnell wie möglich, innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der TB-Therapie, gestartet werden, unabhängig von der CD4-Zellzahl (starke Empfehlung). Eine Ausnahme bildet die TB-Meningitis.
Zusätzlich wird eine routinemäßige Cotrimoxazol-Prophylaxe für alle HIV-positiven Personen mit aktiver TB empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt verschiedene Optionen für die Tuberkulose-Präventionstherapie (TPT) bei Menschen mit HIV:
| Regimen | Dauer | Dosierungsfrequenz | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|---|
| Isoniazid | 6 oder 9 Monate | Täglich | Stark |
| Rifapentin + Isoniazid | 3 Monate | Wöchentlich | Stark |
| Isoniazid + Rifampicin | 3 Monate | Täglich | Stark |
| Rifapentin + Isoniazid | 1 Monat | Täglich | Bedingt |
| Rifampicin | 4 Monate | Täglich | Bedingt |
| Isoniazid | 36 Monate | Täglich | Bedingt (in Hochprävalenzgebieten) |
Es wird betont, dass die TPT unabhängig vom Grad der Immunsuppression, einer ART-Einnahme oder einer Schwangerschaft durchgeführt werden sollte.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der gleichzeitigen Anwendung von Rifamycin-basierten Präventionsregimen mit Proteaseinhibitoren oder Nevirapin.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass bei der Kombination von Rifampicin und Dolutegravir eine Dosisanpassung von Dolutegravir auf 50 mg zweimal täglich erforderlich ist.
Der gleichzeitige Konsum von Alkohol sollte während einer Tuberkulose-Präventionstherapie vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis der Leitlinie ist, dass ein fehlender Test auf eine latente Tuberkuloseinfektion (wie TST oder IGRA) niemals ein Hindernis für den Beginn einer Tuberkulose-Präventionstherapie bei Menschen mit HIV darstellen darf. Die Therapie sollte nach klinischem Ausschluss einer aktiven Tuberkulose umgehend eingeleitet werden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird empfohlen, die antiretrovirale Therapie (ART) innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Tuberkulosetherapie zu starten. Dies gilt unabhängig von der CD4-Zellzahl, mit Ausnahme einer vorliegenden TB-Meningitis.
Die Leitlinie empfiehlt den LF-LAM-Urintest zur Unterstützung der Diagnostik bei stationären Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung oder einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/mm³. Im ambulanten Bereich wird er bei symptomatischen Patienten oder einer CD4-Zellzahl unter 100 Zellen/mm³ vorgeschlagen.
Es werden verschiedene Regime empfohlen, darunter 6 bis 9 Monate tägliches Isoniazid oder 3 Monate wöchentliches Rifapentin plus Isoniazid. In Gebieten mit sehr hoher TB-Transmission wird eine tägliche Isoniazid-Gabe über mindestens 36 Monate empfohlen.
Das empfohlene WHO-Screening umfasst vier Kernsymptome: aktueller Husten, Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Wenn eines dieser Symptome vorliegt, sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen.
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Quelle: WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 6: tuberculosis and comorbidities (WHO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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