Hereditäre hypophosphatämische Rachitis: XLH-Therapie
Hintergrund
Die AWMF-S1-Leitlinie behandelt die Diagnostik und Therapie der hereditären hypophosphatämischen Rachitiden. Diese Erkrankungen werden grundsätzlich in FGF-23-vermittelte und nicht-FGF-23-vermittelte Formen unterteilt.
Die häufigste Form ist die X-chromosomal dominante hypophosphatämische Rachitis (XLH), welche auf Mutationen im PHEX-Gen basiert. Allen Formen gemeinsam ist eine Hypophosphatämie durch ein vermindertes tubuläres Transportmaximum für Phosphat in der Niere.
Leitsymptome manifestieren sich meist zwischen dem 12. und 24. Lebensmonat. Dazu gehören ein watschelndes Gangbild, Kleinwuchs, rachitische Skelettveränderungen wie Genua vara oder valga sowie Knochenschmerzen bei Belastung.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Hereditäre hypophosphatämische Rachitiden sind seltene genetische Erkrankungen, wobei die X-chromosomal vererbte Hypophosphatämie (XLH) mit einer Inzidenz von etwa 1:20.000 die häufigste Form darstellt. Sie manifestieren sich meist bereits im frühen Kindesalter, sobald die betroffenen Kinder zu laufen beginnen. Pathophysiologie: Ursächlich ist meist ein renaler Phosphatverlust durch eine Überproduktion des Hormons FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23). Dies führt zu einer verminderten tubulären Phosphatrückresorption und einer gestörten Vitamin-D-Synthese, was eine mangelhafte Knochenmineralisation zur Folge hat. Klinische Bedeutung: Für behandelnde Ärzte ist die frühzeitige Erkennung essenziell, um irreversible Skelettdeformitäten, Wachstumsverzögerungen und chronische Schmerzen zu verhindern. Unbehandelt kommt es zu erheblichen Einschränkungen der Mobilität und der Lebensqualität bis ins Erwachsenenalter. Diagnostische Grundlagen: Die Diagnose stützt sich auf Laborparameter wie eine ausgeprägte Hypophosphatämie bei normalem Serum-Calcium, eine erhöhte alkalische Phosphatase und eine verminderte tubuläre Phosphatrückresorption im Urin. Genetische Tests sichern die Diagnose und differenzieren die genaue Form der Erkrankung.
Wissenswertes
Typisch sind ein erniedrigtes Serumphosphat, eine erhöhte alkalische Phosphatase (AP) und ein normales Serumcalcium. Zudem findet sich eine verminderte tubuläre Phosphatrückresorption im Urin bei oft inadäquat niedrigen oder normalen 1,25-OH-Vitamin-D-Spiegeln.
Im Gegensatz zum alimentären Vitamin-D-Mangel lässt sich die hypophosphatämische Rachitis nicht durch alleinige Gabe von Cholecalciferol (Vitamin D3) heilen. Zudem ist bei der hereditären Form das Parathormon (PTH) initial meist normal, während es beim Vitamin-D-Mangel typischerweise erhöht ist.
FGF23 ist ein Phosphatonin, das die renale Phosphatausscheidung fördert und die Synthese von aktivem Vitamin D hemmt. Bei der XLH führt eine genetische Mutation zu einer Überproduktion von FGF23, was den chronischen Phosphatverlust und die Mineralisationsstörung des Knochens verursacht.
Betroffene Kinder fallen häufig durch ein verlangsamtes Längenwachstum, eine späte motorische Entwicklung und ausgeprägte Beinachsenverformungen wie O-Beine auf. Begleitend können Zahnabszesse ohne Kariesbefall, Knochenschmerzen und eine watschelnde Gangart auftreten.
Erwachsene Patienten leiden oft unter chronischen Knochen- und Gelenkschmerzen, Pseudofrakturen und vorzeitiger Arthrose. Zudem können Enthesiopathien, also Verkalkungen der Sehnenansätze, und anhaltende Zahnprobleme die Lebensqualität stark einschränken.
Nach der Feststellung der charakteristischen Blut- und Urinparameter erfolgt die Diagnosesicherung in der Regel durch eine molekulargenetische Untersuchung. Diese identifiziert Mutationen in spezifischen Genen wie PHEX, FGF23 oder DMP1.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Aspekt der Leitlinie ist die unterschiedliche Zielsetzung der Therapien. Während unter der Antikörpertherapie mit Burosumab eine Normalisierung des Phosphatwerts in den unteren Normbereich angestrebt wird, ist dies bei der konventionellen Substitutionstherapie ausdrücklich nicht das Ziel. Hier dient primär der Abfall der Alkalischen Phosphatase (AP) als Parameter für den Therapieerfolg, um Komplikationen wie eine Nephrokalzinose durch Überdosierung zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie steht Burosumab für Kinder ab dem 2. Lebensjahr und Jugendliche in der Skelettwachstumsphase zur Verfügung. Im ersten Lebensjahr liegt keine Zulassung vor, weshalb für diese Säuglinge eine konventionelle Substitutionstherapie empfohlen wird.
Die Steuerung erfolgt primär über die Alkalische Phosphatase (AP) und das Parathormon (PTH). Bei einem Anstieg des PTH wird empfohlen, das Calcitriol zu erhöhen und die Phosphatdosis eher zu reduzieren.
Es wird eine Röntgenaufnahme der linken Hand sowie des linken Knies zur Beurteilung des Schweregrades nach dem Thacher-Score empfohlen. Zusätzlich sollte ein Ultraschall der Nieren erfolgen, um eine Nephrokalzinose auszuschließen.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass Wachstumshormon keine zugelassene Behandlungsoption zur Verbesserung der Endgröße bei XLH ist. Studien zeigten keine signifikante Verbesserung der Endgröße im Vergleich zu Kontrollgruppen.
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Quelle: Hereditäre hypophosphatämische Rachitiden (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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