Harnwegsinfektion (HWI): Antibiotische Therapie

Hintergrund

Die NICE-Leitlinie NG109 behandelt die antibiotische Verschreibungspraxis bei unteren Harnwegsinfektionen (Zystitis) für Personen ohne Katheter. Ziel ist die Optimierung des Antibiotikaeinsatzes und die Reduktion von Resistenzen.

Eine untere Harnwegsinfektion wird meist durch Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt verursacht, die über die Urethra in die Blase aufsteigen. Hauptursache ist in den meisten Fällen Escherichia coli.

Asymptomatische Bakteriurien werden laut Leitlinie bei nicht-schwangeren Frauen, Männern und Kindern weder routinemäßig gescreent noch behandelt. Bei Schwangeren erfolgt hingegen eine Therapie, da ein erhöhtes Risiko für Pyelonephritis und Frühgeburten besteht.

Empfehlungen

Diagnostik

Bei schwangeren Frauen, Männern sowie Kindern und Jugendlichen wird die Gewinnung einer Mittelstrahlurinprobe vor der ersten Antibiotikaeinnahme empfohlen. Diese Probe sollte zur Kultur und Empfindlichkeitsprüfung in ein Labor eingesendet werden.

Therapieentscheidung

Für nicht-schwangere Frauen kann laut Leitlinie ein verzögertes Rezept (Back-up-Rezept) oder ein sofortiges Antibiotikarezept ausgestellt werden. Die Entscheidung sollte Schweregrad, Komplikationsrisiko und vorherige Urinkulturen berücksichtigen.

Bei schwangeren Frauen, Männern sowie Kindern und Jugendlichen wird die sofortige Ausstellung eines Antibiotikarezepts empfohlen.

Sobald mikrobiologische Ergebnisse vorliegen, sollte die Antibiotikawahl überprüft werden. Bei Resistenzen wird ein Wechsel auf ein Schmalspektrum-Antibiotikum empfohlen, sofern sich die Symptome nicht bereits bessern (bei Schwangeren wird ein Wechsel unabhängig von der Symptombesserung empfohlen).

Symptomatische Therapie

Die Leitlinie rät zu folgenden nicht-antibiotischen Maßnahmen:

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Vermeidung einer Dehydration.

• Schmerzbehandlung mit Paracetamol oder, falls bevorzugt und geeignet, Ibuprofen.

• Verzicht auf Cranberry-Produkte oder harnalkalisierende Mittel, da hierfür keine Evidenz vorliegt.

Überweisung und Reevaluation

Eine ärztliche Reevaluation wird empfohlen, wenn sich die Symptome rasch verschlechtern oder innerhalb von 48 Stunden nach Antibiotikabeginn nicht bessern. Personen ab 16 Jahren mit Anzeichen einer schwereren Erkrankung (z. B. Sepsis oder Pyelonephritis) sollten in ein Krankenhaus eingewiesen werden.

Dosierung

Die Leitlinie empfiehlt folgende Dosierungen für Erwachsene. Bei der Auswahl sollte die lokale Resistenzlage berücksichtigt werden.

Nicht-schwangere Frauen (ab 16 Jahren)

Therapielinie	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	3 Tage
1. Wahl	Trimethoprim	200 mg 2x täglich	3 Tage
2. Wahl	Pivmecillinam	400 mg initial, dann 200 mg 3x täglich	3 Tage (gesamt)
2. Wahl	Fosfomycin	3 g als Einmaldosis	1 Tag

Schwangere Frauen (ab 12 Jahren)

Therapielinie	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	7 Tage
2. Wahl	Amoxicillin (nur nach Antibiogramm)	500 mg 3x täglich	7 Tage
2. Wahl	Cefalexin	500 mg 2x täglich	7 Tage

Männer (ab 16 Jahren)

Therapielinie	Antibiotikum	Dosierung	Dauer
1. Wahl	Trimethoprim	200 mg 2x täglich	7 Tage
1. Wahl	Nitrofurantoin (retardiert)	100 mg 2x täglich	7 Tage

Kontraindikationen

Nitrofurantoin wird bei einer eGFR unter 45 ml/min nicht empfohlen. Bei einer eGFR von 30 bis 44 ml/min darf es laut Leitlinie nur mit Vorsicht und bei nachgewiesenen multiresistenten Erregern eingesetzt werden, wenn der Nutzen das Risiko übersteigt.

In der Schwangerschaft sollte Nitrofurantoin am Ende der Trächtigkeit (am Termin) vermieden werden, da es zu einer neonatalen Hämolyse führen kann. Trimethoprim birgt im ersten Trimenon der Schwangerschaft ein teratogenes Risiko und ist laut Herstellerangaben kontraindiziert.

Bei Männern mit Verdacht auf eine Beteiligung der Prostata wird Nitrofurantoin nicht empfohlen, da es im Prostatagewebe keine therapeutischen Spiegel erreicht.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler ist die routinemäßige antibiotische Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie bei nicht-schwangeren Personen. Die Leitlinie betont, dass eine asymptomatische Bakteriurie nur bei Schwangeren behandelt werden sollte, um Komplikationen wie Pyelonephritis und Frühgeburten zu vermeiden. Zudem wird bei Männern mit Verdacht auf Prostatabeteiligung von Nitrofurantoin abgeraten, da es dort keine ausreichenden Wirkspiegel erreicht.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein verzögertes Antibiotikarezept bei Zystitis sinnvoll?

Laut Leitlinie kann bei nicht-schwangeren Frauen ein verzögertes Rezept (Back-up-Rezept) erwogen werden. Es wird eingelöst, wenn sich die Symptome nach 48 Stunden nicht bessern oder sich jederzeit verschlechtern.

Wie lange sollte eine unkomplizierte Harnwegsinfektion bei Frauen behandelt werden?

Bei nicht-schwangeren Frauen wird eine Therapiedauer von 3 Tagen empfohlen. Bei schwangeren Frauen sowie bei Männern ist hingegen eine Behandlungsdauer von 7 Tagen vorgesehen.

Helfen Cranberry-Produkte bei einer akuten Blasenentzündung?

Die Leitlinie stellt fest, dass es keine Evidenz für die Wirksamkeit von Cranberry-Produkten oder harnalkalisierenden Mitteln zur Behandlung einer unteren Harnwegsinfektion gibt. Zur Linderung der Beschwerden wird stattdessen Paracetamol oder Ibuprofen empfohlen.

Welches Antibiotikum ist bei Männern mit Harnwegsinfekt die erste Wahl?

Als erste Wahl bei Männern empfiehlt die Leitlinie Trimethoprim oder Nitrofurantoin für 7 Tage. Nitrofurantoin sollte jedoch nicht eingesetzt werden, wenn eine Beteiligung der Prostata vermutet wird.

Muss bei einer Blasenentzündung immer eine Urinkultur angelegt werden?

Bei nicht-schwangeren Frauen ist dies bei unkompliziertem Verlauf nicht zwingend erforderlich. Bei Schwangeren, Männern und Kindern wird jedoch empfohlen, vor der Antibiotikagabe immer eine Mittelstrahlurinprobe für eine Kultur und Empfindlichkeitsprüfung zu gewinnen.

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