Glaukom: Diagnostik, Monitoring und SLT-Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG81 befasst sich mit der Diagnostik und dem Management des chronischen Offenwinkelglaukoms (COAG) sowie der okulären Hypertension (OHT) bei Erwachsenen. Ziel ist es, das Fortschreiten dieser Erkrankungen und einen damit verbundenen Sehverlust effektiv zu verhindern.
Ein zentraler Aspekt der Aktualisierung aus dem Jahr 2022 ist die Neubewertung der Erstlinientherapie. Die Leitlinie berücksichtigt hierbei aktuelle Evidenz zur Wirksamkeit und Kosteneffizienz verschiedener Behandlungsstrategien, insbesondere im Hinblick auf Laserverfahren im Vergleich zu topischen Medikamenten.
Zudem werden klare Kriterien für die Überweisung, die notwendigen diagnostischen Tests sowie strukturierte Intervalle für das Monitoring definiert. Die Kontrolle des Augeninnendrucks (IOP) bleibt dabei der wichtigste therapeutische Ansatzpunkt, um strukturelle Schäden am Sehnerv zu vermeiden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des Glaukoms:
Diagnostik und Überweisung
Vor einer Überweisung zur weiteren Diagnostik eines chronischen Offenwinkelglaukoms (COAG) wird eine umfassende Untersuchung empfohlen. Eine Überweisung ist indiziert, wenn der Augeninnendruck (IOP) bei 24 mmHg oder höher liegt, ein glaukomtypischer Gesichtsfelddefekt vorliegt oder eine Schädigung des Sehnervenkopfes erkennbar ist.
Für die Diagnosestellung werden laut Leitlinie folgende Tests empfohlen:
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Gesichtsfelduntersuchung mittels Standard-automatisierter Perimetrie
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Beurteilung des Sehnervenkopfes und Fundusuntersuchung (stereoskopische Spaltlampen-Biomikroskopie)
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IOP-Messung mittels Goldmann-Applanationstonometrie
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Beurteilung des peripheren Kammerwinkels (Gonioskopie oder van-Herick-Test)
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Messung der zentralen Hornhautdicke (CCT)
Erstlinientherapie
Als Erstlinienbehandlung für Personen mit neu diagnostizierter okulärer Hypertension (OHT) oder neu diagnostiziertem COAG empfiehlt die Leitlinie eine 360°-selektive Lasertrabekuloplastik (SLT). Dies gilt für Patienten, die ein Risiko für eine Sehverschlechterung zu Lebzeiten aufweisen.
Es wird empfohlen, Betroffene darüber aufzuklären, dass eine SLT den Bedarf an Augentropfen verzögern, aber nicht zwingend dauerhaft ersetzen kann. Bei nachlassender Wirkung kann laut Leitlinie eine zweite SLT-Behandlung erwogen werden.
Medikamentöse Stufentherapie
Wenn eine SLT nicht gewünscht, ungeeignet oder nicht ausreichend wirksam ist, empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von generischen Prostaglandin-Analoga (PGA). Bei der Erstverschreibung wird eine Demonstration und Überprüfung der korrekten Tropftechnik empfohlen.
Bei Unverträglichkeit oder unzureichender IOP-Senkung wird folgendes Vorgehen empfohlen:
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Wechsel auf ein alternatives generisches PGA
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Bei weiterer Unverträglichkeit: Einsatz eines Betablockers
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Als weitere Optionen: nicht-generische PGA, Carboanhydrasehemmer, Sympathomimetika oder Miotika
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Bei Bedarf eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Wirkstoffklassen
Monitoring und Nachsorge
Die Leitlinie betont, dass bei jeder Kontrolluntersuchung das Risiko für eine Konversion zum COAG sowie das Risiko eines Sehverlusts neu bewertet werden sollten. Die Intervalle für das Monitoring richten sich nach der IOP-Kontrolle und der Krankheitsprogression.
Für Patienten mit einem bestätigten chronischen Offenwinkelglaukom (COAG) werden folgende Kontrollintervalle empfohlen:
| Progression des Glaukoms | IOP-Kontrolle | Empfohlenes Kontrollintervall |
|---|---|---|
| Keine Progression, niedriges Risiko | Kontrolliert | 12 bis 18 Monate |
| Keine Progression, hohes Risiko | Kontrolliert | 6 bis 12 Monate |
| Unsichere oder nachgewiesene Progression | Kontrolliert | 2 bis 6 Monate |
| Keine Progression | Nicht kontrolliert | 1 bis 4 Monate |
| Unsichere oder nachgewiesene Progression | Nicht kontrolliert | 1 bis 2 Monate |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für spezifische Therapien:
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Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT): Die SLT wird nicht als Erstlinientherapie empfohlen, wenn das Glaukom oder die okuläre Hypertension mit einem Pigmentdispersionssyndrom assoziiert ist.
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Konservierungsmittel: Bei einer nachgewiesenen Allergie gegen Konservierungsmittel oder einer klinisch signifikanten, symptomatischen Erkrankung der Augenoberfläche wird die Verwendung von konservierungsmittelfreien Augentropfen empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Leitlinie ist der Paradigmenwechsel hin zur 360°-selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) als primäre Therapieoption bei neu diagnostiziertem Offenwinkelglaukom. Zudem wird betont, dass die Entscheidung zur fachärztlichen Überweisung nicht allein auf einer Non-Contact-Tonometrie basieren sollte, sondern eine Bestätigung durch die Goldmann-Applanationstonometrie mit einem Schwellenwert von 24 mmHg oder mehr erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Überweisung zur weiteren Diagnostik, wenn der Augeninnendruck bei 24 mmHg oder höher liegt. Diese Messung sollte zwingend mittels Goldmann-Applanationstonometrie erfolgen.
Laut NICE-Leitlinie wird als Erstlinientherapie eine 360°-selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) empfohlen. Ausgenommen hiervon sind lediglich Patienten, bei denen ein Pigmentdispersionssyndrom vorliegt.
Wenn eine SLT nicht geeignet ist oder vom Patienten abgelehnt wird, empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von generischen Prostaglandin-Analoga (PGA). Bei Unverträglichkeit sollte auf Betablocker oder andere Wirkstoffklassen ausgewichen werden.
Bei Patienten mit einem chronischen Offenwinkelglaukom, bei denen keine Progression erkennbar ist und der Augeninnendruck gut kontrolliert ist, wird ein Kontrollintervall von 12 bis 18 Monaten empfohlen. Bei hohem Risiko oder unzureichender Kontrolle sind deutlich kürzere Intervalle von 1 bis 6 Monaten vorgesehen.
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Quelle: NICE Guideline on Glaucoma (NICE, 2022). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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