Gicht: Diagnostik, Therapie und Harnsäure-Zielwerte
Hintergrund
Gicht ist eine Form der Arthritis, die durch die Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in und um die Gelenke verursacht wird. Dies führt zu plötzlichen Schüben mit starken Schmerzen, Überwärmung und Schwellung. Am häufigsten sind distale Gelenke wie Großzehen, Knie und Finger betroffen.
Die Erkrankung betrifft vorwiegend Männer über 30 Jahre sowie Frauen nach der Menopause. Zu den langfristigen Komplikationen zählen Gelenkschäden und Nierensteine. Zudem weisen viele Betroffene Begleiterkrankungen wie eine chronische Nierenerkrankung auf.
Obwohl Gicht meist in der Primärversorgung behandelt wird, erhalten laut Leitlinie nur wenige Betroffene eine effektive harnsäuresenkende Therapie. Ziel der Behandlung ist es, akute Schübe zu lindern und durch eine konsequente Senkung des Harnsäurespiegels langfristige Gelenkschäden zu vermeiden.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG219 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der Gicht.
Diagnostik
Ein klinischer Verdacht auf Gicht besteht bei einem raschen Einsetzen von starken Schmerzen, Rötung und Schwellung im ersten Metatarsophalangealgelenk (MTP) oder bei Vorhandensein von Tophi. Auch bei ähnlichen Symptomen in anderen Gelenken wie Mittelfuß, Sprunggelenk, Knie oder Handgelenk sollte eine Gicht in Betracht gezogen werden.
Zur Bestätigung der Diagnose wird die Messung des Serumharnsäurespiegels empfohlen. Ein Wert von 360 µmol/l (6 mg/dl) oder mehr sichert die Diagnose. Liegt der Wert während eines Schubs darunter, wird eine erneute Messung frühestens zwei Wochen nach Abklingen der Symptome empfohlen.
Bleibt die Diagnose unklar, sollte eine Gelenkpunktion mit mikroskopischer Untersuchung der Synovialflüssigkeit erfolgen. Ist dies nicht möglich, wird eine Bildgebung mittels Röntgen, Ultraschall oder Dual-Energy-CT (DECT) empfohlen.
Therapie des akuten Gichtanfalls
Als Erstlinientherapie eines akuten Schubs wird ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), Colchicin oder eine kurze Gabe oraler Kortikosteroide empfohlen. Die Auswahl sollte Begleiterkrankungen und Präferenzen berücksichtigen. Bei NSAR-Gabe wird die Hinzunahme eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) empfohlen.
Sind diese Optionen kontraindiziert oder unwirksam, kann eine intraartikuläre oder intramuskuläre Kortikosteroidinjektion erwogen werden. Interleukin-1 (IL-1)-Inhibitoren werden nur empfohlen, wenn alle anderen Optionen versagen, und erfordern eine vorherige rheumatologische Überweisung.
Zusätzlich zur medikamentösen Therapie wird die Anwendung von Kühlpads auf dem betroffenen Gelenk zur Schmerzlinderung empfohlen.
Langzeittherapie (Urate-Lowering Therapy, ULT)
Eine harnsäuresenkende Therapie (ULT) nach dem Treat-to-Target-Prinzip wird für Personen mit wiederholten Schüben, chronischer Nierenerkrankung (CKD Stadium 3-5), Diuretikatherapie, Tophi oder chronischer Gichtarthritis empfohlen. Bei allen anderen Personen sollte die Option einer ULT bereits nach dem ersten Schub besprochen werden.
Die Therapie sollte frühestens zwei bis vier Wochen nach Abklingen eines Schubs begonnen werden. Bei sehr häufigen Schüben ist auch ein Start während eines Anfalls möglich. Es wird empfohlen, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese monatlich anzupassen, bis der Zielwert erreicht ist.
| Patientengruppe | Zielwert Serumharnsäure |
|---|---|
| Standardziel für die meisten Betroffenen | < 360 µmol/l (6 mg/dl) |
| Bei Tophi, chronischer Gichtarthritis oder anhaltenden Schüben | < 300 µmol/l (5 mg/dl) |
Für die medikamentöse Auswahl der ULT gelten folgende Empfehlungen:
| Therapielinie | Medikamentöse Option | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Erstlinientherapie | Allopurinol ODER Febuxostat | Auswahl nach Komorbiditäten und Präferenz |
| Erstlinientherapie bei kardiovaskulären Vorerkrankungen | Allopurinol | Z.B. bei Z.n. Myokardinfarkt, Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris |
| Zweitlinientherapie | Wechsel auf die jeweils andere Substanz | Bei Nichterreichen des Zielwerts oder Unverträglichkeit |
Prophylaxe bei Einleitung einer ULT
Um Gichtanfälle bei Beginn oder Dosissteigerung einer ULT zu vermeiden, wird die prophylaktische Gabe von Colchicin empfohlen. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit kann ein niedrig dosiertes NSAR oder ein niedrig dosiertes orales Kortikosteroid erwogen werden.
Monitoring und Überweisung
Nach Erreichen des Zielwerts wird eine jährliche Kontrolle des Serumharnsäurespiegels empfohlen. Die Leitlinie betont, dass die ULT in der Regel lebenslang fortgeführt wird.
Eine Überweisung in die Rheumatologie wird in folgenden Fällen empfohlen:
-
Unklare Diagnose
-
Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder Ineffektivität der Therapie
-
Chronische Nierenerkrankung (CKD) Stadium 3b bis 5
-
Zustand nach Organtransplantation
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen im Rahmen der Gichttherapie:
-
Bei Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder kardiovaskulären Erkrankungen liegen häufig Kontraindikationen für nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) vor.
-
Bei schweren kardiovaskulären Vorerkrankungen wird Allopurinol anstelle von Febuxostat als Erstlinientherapie empfohlen.
-
Interleukin-1-Inhibitoren sind Personen vorbehalten, bei denen NSAR, Colchicin und Kortikosteroide kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam sind.
💡Praxis-Tipp
Ein unauffälliger Serumharnsäurespiegel während eines akuten Schubs schließt eine Gicht nicht aus, da die Werte in dieser Phase fälschlicherweise niedrig sein können. Die Leitlinie empfiehlt in solchen Fällen eine erneute Messung frühestens zwei Wochen nach Abklingen der Symptome. Zudem wird betont, dass eine harnsäuresenkende Therapie einschleichend begonnen und von einer Anfallsprophylaxe (z.B. Colchicin) begleitet werden sollte, da Dosisänderungen initial Gichtschübe auslösen können.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, eine ULT frühestens zwei bis vier Wochen nach dem Abklingen eines akuten Gichtschubs zu starten. Bei Personen mit sehr häufigen Schüben kann die Therapie jedoch auch während eines Anfalls eingeleitet werden.
Für die meisten Betroffenen wird ein Zielwert von unter 360 µmol/l (6 mg/dl) empfohlen. Ein strengerer Zielwert von unter 300 µmol/l (5 mg/dl) wird bei Vorliegen von Tophi, chronischer Gichtarthritis oder anhaltenden Schüben empfohlen.
Zur Akuttherapie wird der Einsatz von NSAR, Colchicin oder einer kurzen Gabe oraler Kortikosteroide empfohlen. Die Auswahl richtet sich nach den individuellen Begleiterkrankungen und Präferenzen der behandelten Person.
Als Erstlinientherapie werden Allopurinol oder Febuxostat empfohlen. Bei Personen mit schweren kardiovaskulären Vorerkrankungen wird primär Allopurinol empfohlen.
Es wird empfohlen, während der Einleitung und Dosissteigerung einer ULT prophylaktisch Colchicin zu verabreichen. Bei Kontraindikationen können niedrig dosierte NSAR oder orale Kortikosteroide erwogen werden.
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Quelle: Gout: diagnosis and management (NICE, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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