Frühgeburt: Tokolyse, Lungenreife und Neuroprotektion
Hintergrund
Frühgeburten stellen die häufigste Ursache für neonatale Mortalität und Morbidität dar. Das Risiko für langfristige neurologische Entwicklungsstörungen steigt, je geringer das Gestationsalter bei der Geburt ist.
Die NICE-Leitlinie NG25 behandelt die Betreuung von Schwangeren mit erhöhtem Risiko für vorzeitige Wehen sowie bei vermuteter oder gesicherter Frühgeburt. Zudem werden geplante Frühgeburten adressiert.
Laut Leitlinie weisen Schwangere aus bestimmten ethnischen Minderheiten (wie schwarze oder asiatische Frauen) sowie aus sozial benachteiligten Gebieten ein deutlich erhöhtes Risiko für Totgeburten auf. Es wird betont, dass diese Gruppen eine engmaschigere Überwachung und zusätzliche Unterstützung benötigen.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie NG25 formuliert folgende Kernempfehlungen zur Prävention und zum Management von Frühgeburten:
Prophylaxe bei erhöhtem Risiko
Für Schwangere mit einer spontanen Frühgeburt in der Anamnese und einer Zervixlänge von 25 mm oder weniger (zwischen 16+0 und 24+0 Schwangerschaftswochen) wird eine Prophylaxe empfohlen. Die Leitlinie rät dazu, gemeinsam mit der Schwangeren zwischen folgenden Optionen zu entscheiden:
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Vaginales Progesteron (Start zwischen 16+0 und 24+0 SSW, Fortführung bis mindestens 34 SSW)
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Prophylaktische Cerclage
Diagnostik bei Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung (P-PROM)
Bei Verdacht auf P-PROM wird zunächst eine Spekulumeinstellung empfohlen, um Fruchtwasseransammlungen zu erkennen. Ist kein Fruchtwasser sichtbar, sollte laut Leitlinie ein Test auf IGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein-1) oder PAMG-1 (Placental alpha-microglobulin-1) im Vaginalsekret erfolgen.
Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, Nitrazin zur Diagnose eines P-PROM zu verwenden. Zur Feststellung einer intrauterinen Infektion bei P-PROM wird eine Kombination aus klinischer Beurteilung, C-reaktivem Protein (CRP), Leukozytenzahl und CTG empfohlen.
Diagnostik bei intakten Fruchtblasen
Bei vermuteten vorzeitigen Wehen ab 30+0 SSW wird eine transvaginale Ultraschallmessung der Zervixlänge empfohlen. Bei einer Zervixlänge von 15 mm oder weniger ist von einer diagnostizierten Frühgeburt auszugehen.
Alternativ kann ein fetaler Fibronektin-Test erwogen werden, falls ein Ultraschall nicht verfügbar ist. Ein Wert von über 50 ng/ml gilt hierbei als positiv.
Tokolyse und medikamentöse Therapie
Für die Tokolyse bei intakten Fruchtblasen empfiehlt die Leitlinie:
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Nifedipin als Mittel der Wahl (zwischen 26+0 und 33+6 SSW, Erwägung ab 24+0 SSW)
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Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten, falls Nifedipin kontraindiziert ist
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Betamimetika sollen nicht zur Tokolyse angeboten werden
Zudem wird die Gabe von maternalen Kortikosteroiden zwischen 24+0 und 33+6 SSW empfohlen. Es dürfen laut Leitlinie maximal zwei Zyklen Kortikosteroide verabreicht werden.
Neuroprotektion und Entbindung
Zur Neuroprotektion des Fötus wird intravenöses Magnesiumsulfat für Schwangere zwischen 24+0 und 29+6 SSW empfohlen, die sich in etablierten vorzeitigen Wehen befinden oder bei denen eine Frühgeburt innerhalb von 24 Stunden geplant ist.
Bei der Entbindung von Frühgeborenen wird empfohlen, mindestens 60 Sekunden mit dem Abnabeln zu warten, sofern keine spezifischen mütterlichen oder fetalen Bedingungen ein früheres Abnabeln erfordern.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsschemata für die Antibiotikaprophylaxe bei P-PROM sowie für die Neuroprotektion:
| Medikament | Indikation | Dosierung | Dauer / Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Erythromycin (oral) | Prophylaxe bei P-PROM | 250 mg 4-mal täglich | Maximal 10 Tage oder bis zur etablierten Geburt |
| Penicillin (oral) | Prophylaxe bei P-PROM (Alternative) | Individuell | Maximal 10 Tage (wenn Erythromycin kontraindiziert ist) |
| Magnesiumsulfat (i.v.) | Fetale Neuroprotektion | 4 g Bolus über 15 Minuten, gefolgt von 1 g/Stunde | Bis zur Geburt oder für maximal 24 Stunden |
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Amoxicillin/Clavulansäure (Co-Amoxiclav): Darf bei Frauen mit P-PROM nicht als Prophylaxe für intrauterine Infektionen eingesetzt werden.
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Betamimetika: Sollen nicht zur Tokolyse verwendet werden.
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Notfall-Cerclage: Ist kontraindiziert bei Anzeichen einer Infektion, aktiven vaginalen Blutungen oder uterinen Kontraktionen.
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Fetale Skalpelektrode und Fetalblutanalyse: Dürfen bei einer Schwangerschaftsdauer von unter 34+0 Wochen nicht routinemäßig durchgeführt werden.
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Magnesiumtoxizität: Bei Oligurie oder anderen Anzeichen eines Nierenversagens muss die Dosis von Magnesiumsulfat reduziert oder gestoppt werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie darf zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer intrauterinen Infektion bei P-PROM niemals ein einzelner Parameter (wie nur CRP, nur Leukozytenzahl oder nur CTG) isoliert betrachtet werden. Es wird stattdessen eine Kombination aus klinischer Beurteilung und allen genannten Tests empfohlen. Bei widersprüchlichen Ergebnissen ist eine weitere Beobachtung und Wiederholung der Tests indiziert.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt orales Erythromycin (250 mg, 4-mal täglich) für maximal 10 Tage. Bei einer Kontraindikation gegen Erythromycin sollte ein orales Penicillin erwogen werden.
Nein, die Leitlinie rät explizit davon ab, Nitrazin zur Diagnose eines P-PROM zu verwenden. Stattdessen wird bei fehlendem Fruchtwasser in der Spekulumeinstellung ein Test auf IGFBP-1 oder PAMG-1 empfohlen.
Als Mittel der ersten Wahl für die Tokolyse wird Nifedipin empfohlen. Sollte Nifedipin kontraindiziert sein, rät die Leitlinie zum Einsatz von Oxytocin-Rezeptor-Antagonisten.
Es wird empfohlen, maximal zwei Zyklen maternaler Kortikosteroide im Rahmen einer drohenden Frühgeburt zu verabreichen. Ein einzelner Wiederholungszyklus kann erwogen werden, wenn der erste Zyklus mehr als 7 Tage zurückliegt und eine Geburt innerhalb von 48 Stunden sehr wahrscheinlich ist.
Eine Notfall-Cerclage kann zwischen 16+0 und 27+6 Schwangerschaftswochen bei einer dilatierten Zervix und exponierten, aber intakten Fruchtblasen erwogen werden. Bei Infektionszeichen, Blutungen oder Wehen ist der Eingriff jedoch kontraindiziert.
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Quelle: NG25: Preterm labour and birth (NICE, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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