Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH): Onkopedia
📋Auf einen Blick
- •Die PNH ist eine seltene Stammzellerkrankung mit intravasaler Hämolyse, Thrombophilie und Zytopenie.
- •Goldstandard der Diagnostik ist die hochsensitive Durchflusszytometrie aus peripherem Blut.
- •Thromboembolien sind die Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei PNH-Patienten.
- •Die Therapie symptomatischer Patienten erfolgt mit terminalen (C5) oder proximalen Komplement-Inhibitoren.
- •Vor einer Komplement-Inhibition ist eine Impfung gegen bekapselte Bakterien (v. a. Meningokokken) obligatorisch.
Hintergrund
Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine seltene, erworbene Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen. Ursächlich ist meist eine somatische Mutation im PIG-A-Gen, die zu einer verminderten Biosynthese des GPI-Ankers führt. Dadurch fehlen den Blutzellen komplementregulierende Proteine (v. a. CD55 und CD59), was sie anfällig für eine terminale Komplement-vermittelte Lyse macht.
Klinisches Bild
Die Erkrankung verläuft klinisch variabel. Zu den Hauptsymptomen zählen:
- Hämolyse und Hämoglobinurie: Klassischer dunkelbrauner Urin (nur bei ca. 26 % bei Erstdiagnose). Schwäche, Belastungsdyspnoe und ausgeprägte Fatigue.
- Thrombophilie: Hauptursache für Morbidität und Mortalität. Venöse und arterielle Thrombosen, oft an atypischen Lokalisationen (z. B. V. hepatica, Zerebralvenen).
- Zytopenie / AA-PNH-Syndrom: Enger Zusammenhang zur erworbenen aplastischen Anämie (AA).
- Organschäden: Renale Manifestation (Nierenfunktionseinschränkung) und pulmonale Hypertonie durch NO-Verbrauch.
Diagnostik
Der Goldstandard ist die hochsensitive Durchflusszytometrie aus peripherem Blut (nicht Knochenmark!).
| Untersuchung | Parameter / Bemerkung |
|---|---|
| Labor (Hämolyse) | LDH, Bilirubin (gesamt/direkt), Haptoglobin, Retikulozyten |
| Durchflusszytometrie | Nachweis fehlender GPI-verankerter Proteine auf mind. 2 Zellreihen (Granulozyten/Monozyten) mit mind. 2 Markern |
| Coombs-Test | Direkter Antiglobulin-Test (DAT) zum Ausschluss anderer Ursachen |
| Knochenmark | Nur bei relevanter Zytopenie (Verdacht auf AA oder MDS) |
Indikationen für die PNH-Diagnostik:
- Erworbene, Coombs-negative hämolytische Anämie
- Thrombosen an atypischer Lokalisation oder mit unklarer Zytopenie/Hämolyse
- Diagnose oder Verdacht auf aplastische Anämie oder Niedrigrisiko-MDS
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Symptomatik und Klongröße. Asymptomatische Patienten werden beobachtet (ggf. prophylaktische Antikoagulation).
Supportive und kurative Therapie
- Supportiv: Erythrozytenkonzentrate, Folsäure, ggf. Eisen (bei Mangel), Antikoagulation bei Thrombosen.
- Kurativ: Die allogene Stammzelltransplantation ist die einzige kurative Option, meist indiziert bei schwerer aplastischer Anämie oder rezidivierenden lebensbedrohlichen Komplikationen.
Medikamentöse Therapie (Komplement-Inhibitoren)
Bei symptomatischer Hämolyse kommen Komplement-Inhibitoren zum Einsatz. Zwingend erforderlich ist vorab eine Impfung gegen bekapselte Bakterien.
| Wirkstoff | Zielstruktur | Applikation | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Eculizumab | Terminal (C5) | i.v. (alle 2 Wochen) | Biosimilars verfügbar. |
| Ravulizumab | Terminal (C5) | i.v. (alle 8 Wochen) | Längere Halbwertszeit. |
| Crovalimab | Terminal (C5) | s.c. (alle 4 Wochen) | Subkutane Erhaltungstherapie. |
| Pegcetacoplan | Proximal (C3) | s.c. (2x wöchentlich) | Bei extravasaler Hämolyse unter C5-Inhibition oder als Erstlinie. |
| Iptacopan | Proximal (Faktor B) | p.o. (2x täglich) | Orale Monotherapie. |
| Danicopan | Proximal (Faktor D) | p.o. (3x täglich) | Nur als Add-on zu Eculizumab/Ravulizumab. |
Therapieansprechen und Komplikationen: Unter terminaler C5-Inhibition kann eine klinisch relevante extravasale Hämolyse (EVH) entstehen (persistierende Anämie, Retikulozytose). Hier ist ggf. ein Wechsel auf proximal wirksame Inhibitoren indiziert. Eine weitere Komplikation ist die Durchbruchhämolyse (BTH), oft getriggert durch Infektionen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf PNH die durchflusszytometrische Diagnostik immer aus peripherem Blut und nicht aus dem Knochenmark durch. Denken Sie bei Einleitung einer Komplement-Inhibition zwingend an die obligatorischen Impfungen (Meningokokken, ggf. Pneumokokken/Hib) und verordnen Sie eine Stand-by-Antibiose.