Diabetes bei CKD: KDIGO-Leitlinie (2022)
📋Auf einen Blick
- •SGLT2-Inhibitoren und Metformin bilden die Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD).
- •Eine RAS-Blockade (ACE-Hemmer oder ARB) wird bei Diabetes, Hypertonie und Albuminurie in der maximal tolerierten Dosis empfohlen.
- •Ein nicht-steroidaler Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (ns-MRA) wird bei persistierender Albuminurie trotz RAS-Blockade vorgeschlagen.
- •Der HbA1c-Zielwert sollte individualisiert werden und zwischen <6,5 % und <8,0 % liegen.
- •GLP-1-Rezeptoragonisten sind die bevorzugte Therapie, wenn die glykämischen Ziele mit der Erstlinientherapie nicht erreicht werden.
Hintergrund
Das Management von Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD) erfordert einen ganzheitlichen, multidisziplinären Ansatz. Ziel ist es, das Risiko für das Fortschreiten der Nierenerkrankung sowie für kardiovaskuläre Ereignisse durch die Kontrolle multipler Risikofaktoren zu minimieren. Neben der medikamentösen Therapie spielen strukturierte Schulungen und Lebensstilinterventionen eine zentrale Rolle.
Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes und CKD
Die Basis der medikamentösen Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes (T2D) und CKD bilden Metformin und SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i).
| Wirkstoffklasse | Indikation / eGFR-Grenze | Klinische Bemerkung |
|---|---|---|
| SGLT2-Inhibitoren | eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² | Empfehlungsgrad 1A. Fortführen bis zur Dialyse oder Transplantation. |
| Metformin | eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² | Empfehlungsgrad 1B. Dosisanpassung bei eGFR <45 erforderlich. |
Hinweise zur Metformin-Dosierung:
- eGFR 45-59: Dosis halbieren oder mit halber Maximaldosis starten.
- eGFR 30-44: Halbe Maximaldosis, keine Neuansetzung.
- eGFR <30: Absetzen, kontraindiziert.
RAS-Blockade
Eine Therapie mit einem ACE-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) wird bei Patienten mit Diabetes, Hypertonie und Albuminurie empfohlen (Empfehlungsgrad 1B).
- Die Medikamente sollten auf die höchste zugelassene und tolerierte Dosis auftitriert werden.
- Es darf nur ein Wirkstoff zur RAS-Blockade eingesetzt werden (keine Kombination von ACEi und ARB).
- Bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder schwanger sind, müssen diese Medikamente abgesetzt werden.
| Parameter | Überwachungsintervall | Maßnahme bei Abweichung |
|---|---|---|
| Serumkreatinin | 2-4 Wochen nach Start/Dosisänderung | Tolerabel bis 30 % Anstieg. Bei >30 %: Dosis reduzieren oder absetzen, Ursachen prüfen. |
| Kalium | 2-4 Wochen nach Start/Dosisänderung | Bei Hyperkaliämie primär kaliumsenkende Maßnahmen ergreifen, nicht sofort RAS-Blocker absetzen. |
Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA)
Ein nicht-steroidaler MRA (ns-MRA) mit nachgewiesenem kardiovaskulärem oder renalem Nutzen wird als Zusatztherapie vorgeschlagen (Empfehlungsgrad 2A), wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
- Typ-2-Diabetes
- eGFR ≥25 ml/min/1,73 m²
- Normales Serumkalium
- Persistierende Albuminurie (≥30 mg/g) trotz maximal tolerierter RAS-Blockade
GLP-1-Rezeptoragonisten
Wenn die individualisierten glykämischen Ziele mit Metformin und SGLT2i nicht erreicht werden (oder diese nicht toleriert werden), wird ein langwirksamer GLP-1-Rezeptoragonist empfohlen (Empfehlungsgrad 1B). Bevorzugt werden Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen. Um gastrointestinale Nebenwirkungen zu minimieren, sollte die Dosis langsam gesteigert werden.
Glykämische Ziele und Lebensstil
- HbA1c-Ziel: Individualisiert zwischen <6,5 % und <8,0 % (Empfehlungsgrad 1C). Faktoren wie Lebenserwartung, Hypoglykämierisiko und Komorbiditäten bestimmen den genauen Zielwert.
- Ernährung: Proteinzufuhr von 0,8 g/kg Körpergewicht/Tag für Nicht-Dialyse-Patienten (Empfehlungsgrad 2C). Natriumzufuhr <2 g/Tag (Empfehlungsgrad 2C).
- Bewegung: Mindestens 150 Minuten moderate körperliche Aktivität pro Woche (Empfehlungsgrad 1D).
- Rauchen: Dringende Empfehlung zur Tabakentwöhnung (Empfehlungsgrad 1D).
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie ACE-Hemmer oder ARBs nicht sofort ab, wenn das Kreatinin nach Therapiebeginn leicht ansteigt. Ein Anstieg bis zu 30 % innerhalb von 4 Wochen ist hämodynamisch bedingt und tolerabel. Pausieren Sie SGLT2-Inhibitoren bei längeren Fastenperioden oder vor Operationen, um das Risiko einer Ketoazidose zu minimieren.