Diabetes in der Schwangerschaft: Leitlinien-Empfehlung

Hintergrund

Diabetes mellitus gehört zu den häufigsten nicht übertragbaren Krankheiten weltweit und betrifft etwa eine von sechs Lebendgeburten. Die Erkrankung kann als präexistenter Typ-1- oder Typ-2-Diabetes vorliegen oder erstmals während der Schwangerschaft als Gestationsdiabetes (GDM) auftreten.

Ein unzureichend eingestellter Diabetes in der Schwangerschaft birgt erhebliche Risiken. Dazu zählen mütterliche Komplikationen wie Präeklampsie sowie fetale Risiken wie Makrosomie, Hypoglykämie, Geburtsverletzungen und Totgeburten.

Zudem haben Kinder aus betroffenen Schwangerschaften ein erhöhtes lebenslanges Risiko für Adipositas und kardiometabolische Erkrankungen. Die WHO-Leitlinie zielt darauf ab, durch strukturierte Betreuung und Therapie die maternalen und fetalen Outcomes zu verbessern.

Empfehlungen

Die WHO-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Betreuung von Schwangeren mit Diabetes:

Allgemeine Betreuung und Lebensstil

Es wird eine individualisierte Beratung zu Ernährung, körperlicher Aktivität und Gewichtsmanagement empfohlen. Diese sollte auf den bestehenden WHO-Richtlinien für die allgemeine Bevölkerung basieren.

Zudem wird eine strukturierte pränatale Aufklärung empfohlen, die folgende Aspekte umfasst:

• Auswirkungen des Diabetes auf Mutter und Kind

• Ernährung und körperliche Aktivität

• Angemessene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

• Blutzuckermanagement und Notwendigkeit zusätzlicher fetaler Überwachung

Für Schwangere mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes wird eine multidisziplinäre und spezialisierte Betreuung empfohlen. Bei GDM sollte diese je nach Verfügbarkeit erwogen werden.

Blutzuckermonitoring

Die Leitlinie empfiehlt für alle Schwangeren mit Diabetes (Typ 1, Typ 2, GDM) die Selbstmessung des Blutzuckers (SMBG). Die Zielwerte sollten individualisiert werden, um die glykämische Kontrolle zu optimieren und Risiken wie Hypoglykämien zu minimieren.

Hinsichtlich spezifischer Monitoring-Methoden gelten laut Leitlinie folgende Empfehlungen:

Diabetestyp	Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM)	HbA1c-Bestimmung (1. Trimenon)
Typ 1	Empfohlen (sofern machbar)	Empfohlen
Typ 2	Nicht routinemäßig empfohlen	Empfohlen
GDM	Nicht routinemäßig empfohlen	Nicht routinemäßig empfohlen

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Einstellung richtet sich nach dem Diabetestyp und dem Ansprechen auf Lebensstilmodifikationen:

• Typ-1-Diabetes: Es wird empfohlen, die vor der Schwangerschaft verwendete Insulinart und Verabreichungsmethode beizubehalten, sofern keine Anpassung zur Optimierung erforderlich ist.

• Typ-2-Diabetes und GDM: Bei unzureichender Blutzuckerkontrolle durch Ernährung und Bewegung wird die Einleitung von Metformin oder Insulin empfohlen.

• Eskalation (Typ 2 und GDM): Bei unzureichender Monotherapie sollte eine Kombination aus Metformin und Insulin erwogen werden.

• Medikamentenwechsel: Medikamente mit Sicherheitsbedenken in der Schwangerschaft sollen durch Insulin und/oder Metformin ersetzt werden.

Zusätzliche Diagnostik und Überwachung

Für alle Schwangeren mit Diabetes wird ein routinemäßiger Ultraschall vor der 24. Schwangerschaftswoche empfohlen. Bei medikamentöser Blutzuckersenkung sollte eine zusätzliche Überwachung des fetalen Wohlbefindens erfolgen.

Bei präexistentem Diabetes (Typ 1 und Typ 2) empfiehlt die Leitlinie zudem:

• Ein frühestmöglicher Ultraschall mit Follow-up im zweiten Trimenon zur Beurteilung von Anatomie und Wachstum.

• Ein Screening auf diabetische Retinopathie bei Beginn der Schwangerschaftsvorsorge.

• Eine Beurteilung der Nierenfunktion bei Beginn der Vorsorge.

• Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird eine strikte Blutdruckkontrolle (<130/80 mmHg) empfohlen.

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist darauf hin, dass viele blutzuckersenkende Medikamente in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden oder keine ausreichenden Sicherheitsdaten aufweisen.

• Medikamente mit Sicherheitsbedenken (wie GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren) sollen abgesetzt und durch Insulin und/oder Metformin ersetzt werden.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass eine zu strikte Blutzuckereinstellung nicht immer zu besseren Outcomes führt und bei Typ-1-Diabetes das Risiko für schwere mütterliche Hypoglykämien erhöhen kann. Es wird daher eine strikte Individualisierung der glykämischen Zielwerte empfohlen, anstatt starre Grenzwerte für alle Schwangeren gleichermaßen anzuwenden.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente sind bei Gestationsdiabetes laut Leitlinie Mittel der ersten Wahl?

Wenn Diät und Bewegung nicht ausreichen, empfiehlt die WHO-Leitlinie die Einleitung einer Therapie mit Metformin oder Insulin. Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie kann eine Kombination beider Wirkstoffe erwogen werden.

Sollte bei Gestationsdiabetes routinemäßig der HbA1c-Wert bestimmt werden?

Nein, die Leitlinie rät von einer routinemäßigen HbA1c-Bestimmung bei Gestationsdiabetes ab. Diese Untersuchung wird nur bei präexistentem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes im ersten Trimenon empfohlen.

Wird ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) in der Schwangerschaft empfohlen?

Ein CGM wird laut Leitlinie primär für Schwangere mit Typ-1-Diabetes empfohlen. Bei Typ-2-Diabetes oder Gestationsdiabetes wird der routinemäßige Einsatz nicht empfohlen.

Welche zusätzlichen Untersuchungen sind bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes zu Beginn der Schwangerschaft nötig?

Es wird empfohlen, bei Beginn der Schwangerschaftsvorsorge ein Screening auf diabetische Retinopathie sowie eine Beurteilung der Nierenfunktion durchzuführen.

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